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张锡纯治发热用药经验

近代名医张锡纯对发热的治疗积累了丰富的经验,在其所著《医学衷中参西录》(以下简称《参西录》)一书中,对发热的治疗,遣药精细,贴切临床,读后颇受启迪。现采撷其要,以冀临证备用。

外感发热重在清热透邪

《参西录》中治疗外感发热的药物有20余种,最为常见的不及10味。张锡纯用药,注重清与透,清则清其热毒,透则透发肌表。如此退热,多无后患。

石膏

张锡纯称石膏为“治寒温第一要药。”“外感有实热者,放胆用之直升金丹。”“用生石膏以退外感是实热,诚为有一无二之良药。”从《参西录》所载医案中可以看出,石膏清热可用于多种疾患,不论是温疹之热、头面之热、咽喉之热、痢疾之热、疟疾之热,或者是产后大热、风湿化热,以及疮疡热毒,均可放胆用之。书中附记一发热病人,食冰若干而不愈,后服生石膏数两而痊。石膏之凉胜于冰乎?张锡纯说:“石膏原不甚凉,然尽量食冰不愈而重用生石膏即愈者,因石膏生用能使寒温之热有出路也……石膏生用,性能发汗,其热可由汗解。即使服后无汗,亦可宣通内蕴之热,由腠理毛孔息息达出,人自不觉耳。”正因为石膏兼有性寒清热与辛散解肌的两种作用,故其清热之力胜于冰,而能施用于多种疾患。张锡纯用石膏,与其配伍的首推人参。他说:“寒湿之证,最忌舌干。至于苔薄而干,或干而且缩者,尤为险证。”对于如此险证,不论是真阴亏损,或者是元气不支,他常用白虎加人参汤化险为夷。这是由于“惟生石膏与人参并用,独能于邪热炽盛之时立复真阴。”再次是元参,与生石膏相伍有清热滋阴之功,是张锡纯治疗产后外感发热的喜用之品。它如与知母连翘薄荷蝉蜕的配伍,书中屡见不鲜。张锡纯用石膏,多用生品。对于外感实热证,轻者用两许,重者用四、五两,或七、八两,且研末冲服,疗效最佳。他对那些疑惧石膏之功用者,多次强调放胆用之,“断无伤人之理……亦断无不退热治理”。自张仲景创白虎汤后,善用石膏的虽有明代缪仲淳,清代吴鞠通、王孟英、余师愚等诸家,但述理之透,运用之巧,都比不上张锡纯。

薄荷

“温病发汗用薄荷,犹伤寒发汗用麻黄也。”“薄荷服后出凉汗,凉汗能清温,是以宜于温病。”张锡纯认为“薄荷气味近于冰片,最善透窍。其力内至脏腑筋骨,外至腠理皮毛,皆能透达。故能治温病中之筋骨作疼者。”张锡纯用麻杏石甘汤常用薄荷代麻黄,用葛根汤常用薄荷代葛根,因“麻黄能泻肺定喘,薄荷亦能泻肺定喘(薄荷之辛能抑肺气之盛,又善搜肺风),用麻黄以热治热,何如用薄荷以凉治热乎?”“葛根原所以发表阳明在经之热,葛根之凉不如薄荷,而其发表之力又远不如薄荷,则用葛根又何如用薄荷乎?”可见他用薄荷关键在于“凉透”。

连翘

张锡纯认为连翘“能透表解肌,清热搜风,尤为治风热要药。且性能托毒外出,尤为发表疹瘾要药。”用连翘治疗外感风热,“常用至一两必能发汗,且其发汗之力甚柔和,又甚绵长。”书中记有一少年风温初得,单用连翘一两煎汤服之,彻夜微汗,翌晨病痛若失。

滑石

张锡纯认为本品与石膏性近,“能清胃腑之热,淡渗利窍,能清膀胱之热,同甘草生天一之水,又能清阴虚之热,一药而三善备。”但滑石无辛散之力,长于利湿,所以张锡纯指出“因热小便不利者,滑石最为要药”。特别是对于“上焦燥热,下焦滑泻无度”的险候,清热有碍于止泻,固涩有碍于清热,张锡纯取滑石清热利小便,山药滋阴固大便,如此上清下固,互不掣肘。对于外感之热已退阴液未能自复者,他也常于大堆滋阴药中加入少量滑石,“则外感余热不至为滋补之品逗留,仍可从小便泻出”。这些宝贵经验,至今仍有临床实用价值。

蝉蜕

张锡纯喜用蝉蜕治疗外感风热证,称蝉蜕“为温病初得之要药。又善托疹瘾外出,有以皮走皮之力,故又为治疹瘾要药。”他从临床中体验到,蝉蜕“乃发汗中之妙药,有身弱不任发表者,用之最佳。”书中有一治疗外感而致音哑之方,蝉蜕二钱,滑石一两,麦冬四钱,胖大海五个,桑叶、薄荷叶各二钱,用沸水泡茶饮之,一日音响,二日音清,三日痊愈。治疗多人,屡试屡验。

羚羊角

咸寒清大热人皆知之,善清肝热为之独任。凡清热之品多用于脾胃升发之气有碍,惟羚羊角不甚寒凉,虽用过之亦不致令人胃寒作泻,这是张锡纯的经验。张锡纯用羚羊角,于小儿体验最深。《参西录》中羚羊角下附治验14例,其中小儿治验10例。特别是小儿疹毒与发痉,疗效最著。其用量少则一钱,多则三钱,多煎汤分次徐服。可贵的是他揣测羚羊角昂贵难得,经细心品验,选三种低廉药物代用之,即鲜茅根、生石膏、阿司匹林,并立名为“甘露消毒饮”。服用时,将前两味药煎汤送服阿司匹林,其清热之力不亚于羚羊角,时或胜于羚羊角。

内伤发热重在固本扶正

张锡纯治疗虚劳内热,重视固本扶正,特别是他善于将清热药寓于扶正药中,以冀正回而热退。而应用山药治疗阴虚内热,则是他的独见。

黄芪与知母

张锡纯认为虚劳内热多从肾损。肾损则阳气不能上升,阴雨不能施布,阴阳不交故发热。补气益肾水之源者莫如黄芪,滋肺壮水制火者莫如知母。二药并用,“大有阳升阴应、云行雨施之妙”。故“凡遇阴虚有热之证,其稍有根抵可挽回者,于方中重用黄芪、知母,莫不随手奏效”。对于内热之甚者,他引用钱仲阳之减味地黄丸及张景岳之左归饮等用地黄退热的经验,必再加生地大滋真阴、阴济阳敛,则虚热自退。

龙骨牡蛎与山萸肉

从书中案例可以看出,张锡纯治疗虚热证每于方中加此三味。其使用目的不在镇静,而在于收敛。他说“龙骨牡蛎敛正气不敛邪气,凡心气耗散、肺气息贲、肝气浮越、肾气滑脱,用之皆有捷敛。”若与黄芪配合能助之固元气,与知母配合能助之滋真阴,与三棱莪术配合能助之消瘀滞。故凡虚劳内热的汗出、怔忡,乃至于虚脱,龙牡都是必选之品。他推崇山萸肉为第一救脱之药,因汗而脱,因血而脱,因泻而脱,都离不了山萸肉。故凡虚劳内热有上述兼证者,他常将此三味配伍使用。他所拟制的来复汤和补络补管汤,就是以此类药物配伍的代表方剂。

三棱与莪术

张锡纯认为气滞血瘀亦属内伤范畴。张锡纯喜用三棱、莪术治疗男子痃癖,女子癥瘕,及一切血瘀气滞之证。他取三棱、莪术与党参、黄芪并用,“大能开胃进食,调血和血。”故凡虚劳兼瘀之人,必用棱、莪伍于黄芪。虚极之人用之,有流通补药之力;气壮之人用之,服之不至胸闷。这对后天失调的脾胃虚劳证,无疑是较为理想的配伍。对于虚劳内热证的数脉,他的经验也与众不同。他认为虚劳之数脉,是病久气虚极所致。治疗上应着重于理气与补气。“理气药多于补气药,则脉即加数,补气药多于理气药,则脉即渐缓”。补气药他喜用参、芪、术,理气药他喜用棱、莪。若遇气分虚甚者,犹必以鸡内金易三棱、莪术。

鸡内金与白术

鸡内金为健胃消食之品,而张锡纯尤重视它的化瘀作用。他说:“无论脏腑何处有积、鸡内金皆能消之。是以男子痃癖,女子癥瘕,久久服之,皆能治愈。又凡虚劳之证,其经络多瘀滞,加鸡内金于滋补药中,以化其经络瘀滞而病始可愈”。因脾虚血瘀而致的室女经闭或女子干血劳证,他常将鸡内金与白术同用;若脾虚肺肾亦虚兼有劳嗽灼热者,又增其枸杞、山药、生地滋补肺肾;若月经瘀久不通者,不妨再加桃仁红花。书中的资生通脉汤就是这类配伍的代表方剂。

山药

张锡纯堪称善用山药的大家。他认为山药有“大滋真阴,大固元气”的功效。他所创制的薯蓣半夏粥、薯蓣苤(pie)苜汤、珠玉二宝粥、薯蓣鸡子黄粥等治疗阴虚劳热及脾虚泄泻的方剂,均以山药为要药。他说山药“色白入肺,味甘归脾,液浓益肾”。“能滋阴又能利湿,能滑润又能收涩,是以能补肺、补肾兼补脾胃。且其蛋白质最多,在滋补药中诚为无上之品”。例如治疗一切阴分亏损的一味薯蓣饮,仅山药一味。不唯疗劳热,还可治大便滑泻。书中附有一例产后喘汗身热劳嗽案,他医用黄芪、熟地、白芍等药,服后汗出愈多,张诊其脉数而虚甚,急用生山药180克煮汁,昼夜饮之,如此三日,诸证告失。纵观全书,大凡肺阴、脾阴、肾阴等亏损所致的劳热,山药为首选药物:滋肺阴,常与天冬、麦冬配伍;补脾阴,常与鸡内金、龙眼肉配伍;养肾阴,常与生地、元参配伍;培补脾胃之阴阳,常与白术配伍。

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