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清宫药引的临床应用

中药药引是中医方剂“君臣佐使”配伍的重要组成部分,指在方剂中引药归经、直达病所及能增效减毒的药物,受到历代医家的充分重视。我国历代医药学家在长期医疗实践中,对药引的应用积累了丰富的经验,在所著的医药著作中,多有论述,且代代皆有发展和完善。陈可冀院士等在整理清代宫廷医案的基础上,特意组织编写《清宫药引精华》一书,具有较高的学术价值。

清宫医案药引的作用

清宫医案中药引的作用,通常有引经和直达病所、增强疗效兼佐助、顾护脾胃兼矫味等几个方面。

引经和直达病所 引药归经和直达病所,是清宫药引最基本的作用。清宫医案中药引的作用大部分属于此类。如道光朝医案记载,全贵妃因妊娠热盛,火烁肺金,以致身热咽干,有时咳嗽。御医张永清、陈昌龄拟清金代茶饮清泄肺热,引用芦根三把。全贵妃所患为火烁肺金之证,方中芦根入肺经,长于清泄肺热,生津润燥而止咳,用作药引,不仅引经报使,而且切中病机。再如,慈禧之肩臂手指酸沉强痛、筋脉强痛、屈伸不利等,总与肝经有关,为阴血不足、经络不畅所致。用桑枝为引,缘其入肝经,肝主筋。桑枝专祛风湿拘挛,通经络,利关节,尤善走上肢。故慈禧此时病证以桑枝为药引,十分适宜。

增强疗效兼佐助 清宫医案药引的作用还表现在增强原方疗效,或对原方主治起佐助作用。如更衣散由朱砂芦荟两药组成,主治肠道热结伤津、心烦便秘之症。清宫医案载嘉庆二十四年六月十七日,二阿哥福晋脉息沉弦。原系里热不清,复受暑热,以致抽搐搦闭,神识不清,自汗腹痛,服清暑定风汤,诸症微减、惟里滞不行。御医议用滋阴润燥汤调理,引用更衣散一钱,灯心一束。里热未清,复受暑热,外热助内热之势,以致内热炽燔,蒙蔽清窍,神昏抽搐。里滞未清,恐阳明燥结,故御医用滋阴润燥、通腑泻热法治之,以冀腑通热解。更衣散泻热通腑,清心安神。以此为引,既可助泻热通腑,还可和灯心一起清解心经邪火,以治热扰心窍的神昏不清。

顾护脾胃兼矫味 中药中有些药物对脾胃有影响,易刺激胃肠道使消化吸收功能下降或出现胃肠道反应,加药引以保护脾胃,同时矫味,亦为清宫医案药引作用的一个方面。陈仓米又名陈廪米、老米,系籼、粳稻之囤积仓廪陈久者,甘淡而性平,气味俱薄,功能调中益气、开胃消食、涩肠止利。做药引常用量为1.5~15克。如道光朝和嫔,腰腿酸疼,腹胀坠痛,微见白痢,脉息弦滑。此属湿滞过盛,御医议用调中导滞汤加减,同时引用陈仓米三钱,顾护胃气,健脾化湿,开胃消食,助全方止痢。饴糖味甘性温无毒,归胃、脾、肺三经,功能缓中补虚、生津润燥,兼有矫味之效,做药引用量每次三茶匙。清宫医疗档案中,其用途主要在于缓中止痛。如嘉庆华妃,系暑湿寒凝之症。服药以来,少腹牵引两胁疼痛及呕恶肢冷诸症渐减。惟气软肢酸,脉息弦滑,此系湿饮未净。御医议用益气建中汤调理,引用饴糖三茶匙,助诸药补气调中,缓急止痛兼矫味。

清宫医案药引的特点

清代宫廷医案药引应用,精彩纷呈,突破了以往“一方一引”的框架,具有一方多引、分科药引等特点。

异方同引,功效各异 清代宫廷医案中药引应用丰富多彩,同一味药引经常出现在不同医案方剂中,但功效各异。如一捻金,又名小儿一捻金,首见于明代龚信《古今医鉴》,清代御纂之《医宗金鉴》补入了剂量,曾在大内广泛使用,并常用做药引。一捻金组成为:大黄槟榔、黑牵牛子、白牵牛子、人参各等分,为细末,每服一字,蜜水调下。清宫医疗档案中,一捻金做药引的用量是0.7~5克,其用途有以下四个方面:一为逐痰通腑。如道光四阿哥,原系夹惊外感之症。用药调治,惊气外感已解。喉内有滞热生痰,以致痰鸣气促,唇干。御医议先服抱龙丸一粒,薄荷汤化服。仍用清热化滞汤加减,引用一捻金二分,助诸药逐痰清热,通腑宽肠;二为理气止痛。如道光四福晋,原系寒暑郁结,腹胁作痛之症。昨服清暑化饮汤,暑气渐清。惟饮滞过盛,胁肋尚觉胀痛,脉息弦滑。御医议用调中化饮汤调理,引用一捻金一钱五分冲服,助诸药行气调肝,消食止痛;三为消积导滞。如慈禧皇太后,气道欠畅,胃有宿滞,时作嘈杂,左关沉弦稍数,右关沉滑有力。御医拟调气化滞之法调理,引用一捻金一钱二分后煎,助诸药清肝经湿热,导胃间积滞;四为扶正祛邪。如同治皇帝载淳,原系因病致弱,气不化饮之症。忽感气道梗阻,有似厥闭之象,脉息弦软而虚,病势危重。御医议用助气化饮汤调理,引用一捻金六分冲服,助诸药开闭豁痰,祛邪匡正。

异病同引,炮制各异 历代药引的重要特征之一是药物易得、取材方便。清代宫廷医疗档案中,生姜是取材最广泛的药引之一。清宫药引运用的灵活性表现为病情不同,药引入方炮制方法亦不同。其中应用最多为生姜,其次为煨姜、姜皮。生姜,味辛性温,走而不守,宫廷档案取其做药引,用量1~3片,入肺胃以散寒降逆。如乾隆惇妃曾患外受风凉,症见头痛身酸,恶心畏寒,御医投疏解正气汤加减,取生姜二片为引,入肺胃以散寒降逆。生姜皮,性味归经皆同生姜。清宫医案药引用之,取其以皮走脾之意,重心在于治疗脾虚浮肿、泄泻等。如康熙四十九年六月,理藩院右侍郎荐良,患脾肺虚寒喘胀之症,以致气喘自汗,胸胁胀满,难以仰卧,面目四肢浮肿,大便不实,六脉绝至不现。御医投加减实脾饮温阳健脾、行气利水,引用姜皮三片,引药入脾,散寒行水,以平喘胀。煨姜,系将生姜用纸六七层包裹,水中浸透,置火灰中煨至纸色焦黄,去纸用。本品无干姜之燥,无生姜之散,最为平妥。如康熙正黄旗大臣颇尔盆患痔漏透破后,流脓碗许,渐至元气大虚,大便溏泻,恶心口渴,不思饮食,病势重大。御医投加味扶元益胃汤补气健脾,引用煨姜,以和中止呕,顾护胃气。

科属不同,药引各异 清宫医案中运用药引的灵活性还表现于各科药引各具特色,其中妇科多用老酒、童便或益母草儿科多用灯心草、竹叶;痘疹多用芫荽。如道光祥妃,恶露停滞,兼受暑热之症。用药调治,诸症俱好。惟恶露未净,脉息弦滑。御医议用九味生化汤祛瘀生新,引用老酒一匙,以助宣和血脉,开郁结,逐恶露。童便味咸性凉,归心肺肝肾四经,功能滋阴降火、止血消瘀,做药引用量二茶匙至一杯。清宫医疗档案中,童便多用于妇科止血消瘀。如道光静妃,原系妊娠四个月,湿热伤荣,半产之症。服芎归汤,恶露畅行,肚腹疼痛稍止。惟有时头晕恶心,气怯身软,脉息滑缓。此由血虚,湿热上冲所致。御医议用芎归养荣汤清热养血,引用童便一小盅兑服,以助诸药祛瘀生新而止血。胡荽又名芫荽或香菜,本品辛温香窜,入脾、胃、肺、大肠诸经,功能发汗透疹、消食下气,做药引用量1~2棵。清宫医疗档案中,用于疏风透疹。如乾隆循嫔,原系肝胃不和,外受风凉之证。服药表凉已解,惟荣分湿热未净,以致头面周身出红点子,作痒,脉息浮缓。御医议用疏清饮清热祛风调理,引用芫荽一棵、生姜二片,以芫荽领诸药外达皮肤,疏风发汗,透疹止痒。

针对病证,一方多引 “一方多引”,是清宫医案中药引应用的一大特点,多至五味药引或六味药引同用,或以中成药为引,辟药引之先河。

两味药引 清代宫廷医案中两味药引同用相当多见。这种两味药引,在某种意义上具有“对药”(又称“药对”)的特点:两药之间协调配合,或相辅相成,或相反相成。但其两味药引又不完全同于一般意义上的对药,它们毕竟在方中起“引经报使”作用,是辅助于全方的综合功效。如光绪三十四年六月二十四日,光绪皇帝鼻管欠利,涕嚏,头晕发闷,喉觉味咸,食物少味,寤寐少安,牵引诸恙,耳窍鸣响,腰胯酸痛,足跟疼复作,咳嗽无痰。御医陈秉钧诊其脉左部细弦,右寸关两部弦而浮,仍带滑象。证属外受新凉,内郁痰湿。拟和表调中,肃降之法调理,引用枇杷叶三张、红枣三枚。此两味药引,均入脾、胃二经,相伍为药引,既能补中和胃,益气养血,又可清肝化痰,下气而止燥咳,在本方中亦有标本兼顾之作用。

三味药引 一般临床很少用三味中药作药引,但在清代宫廷医方中却并不少见,如焦三仙即相当常用。一般三味药之间配伍协调,多突出重点,使“引经报使”的方向明确,以加强全方的功效;还有一种情况,由于病情复杂,涉及脏腑较多,用三味或更多味药引,有利于全面照顾,多方调治。如宣统十四年六月初八日,端康皇贵妃头晕肢倦,口渴引饮。御医赵文魁诊其脉左寸关弦而近数,右寸关浮滑。证属内蓄饮热,外薄暑邪,以清暑调中化饮之法调理,引用滑石、灯心草、竹叶水煎药。此三味药引,清热解暑,利水祛湿,为清暑化饮方之重要部分,亦为治疗暑热蓄饮之证不可或缺的药物。

四味药引 四味药药引,清宫医案中亦非鲜见。作为药引的四味药之间,多属配伍协调,归经或功效作用各有侧重。由于药引的药味较多,除了有其侧重点之外,多还程度不等地兼顾病情的其他方面。清宫中医方的四味药引,大部分侧重于消食或补益,其他方面相对较少。如光绪某年七月初六日,珍贵人(即珍妃)原患舌强不语症经治渐清而未能如常,头晕微疼,谷食不香,身肢酸痛,两肋胀满,脉象左寸关沉弦稍数,右寸关滑数。御医王继曾、冯盛化认为属浮火未退,气滞痰饮化而未净,拟理脾舒肺化痰汤佐清热之法调理,引用甘菊花二钱、焦三仙各二钱。此四味药引,以焦三仙入脾、胃经,和胃消食,而治其“谷食不香”;菊花入肝经,善清头目,而针对“头晕微疼”。可见多味药引有引归多经,多方照顾之意。

五味及以上药引 用五味、六味药作为药引,在清代宫廷医案中也可见到数则。这几则均见于光绪皇帝临终之年的医案,光绪病入膏肓,五脏虚损,本虚标实,证情十分复杂,而多味药引可能照顾到病损的各个脏腑及病情的多个方面。如清宫医案记载光绪皇帝曾数日之间梦泄两次,耳内蒙响堵闷,食物运迟,大便不匀,口渴心烦。左脉三部细涩,右脉三部俱见微浮带数。御医诊后以固肾兼平肝,养心,益气和阴为法调理,引用淡菜三枚,湘莲肉七粒,灯心五寸,炒麦、谷芽各二钱,另煎潞党参三钱(冲服)。此六味药引,多味甘、性

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