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《内经》分析病机的方法

《内经》的各个篇章中都蕴含了丰富的病机理论,《内经》以邪正盛衰、阴阳失调、升降失调阐释病变的基本机理,提出了着名的“邪气盛则实,精气夺则虚”以及“百病皆生于气”的学术论断。《素问·至真要大论》是《内经》中唯一明确提出“病机”的篇章,该篇中对临床常见症状的病机进行了归纳和总结,其中 “审察病机,无失气宜……谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”,则明确指出了《内经》分析病机的方法。

谨守病机 各司其属

分析病机,首先要做到“谨守病机,各司其属”,找寻主病之因。而主病之因找寻的主要方法是:以疾病表现之象为对象,根据藏象理论中有关五脏、六气的特性,运用类比的方法,进行分类归属、辨别判断。探求其发生的六气之因、五脏之位等,即找出病象与病因、病位的所属关系。

在病因方面,《内经》用六气加以概括,正如《素问·至真要大论》所云:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”而六气各自的特性特点又不同,所致疾病的表现也各异,因此,根据六气的特性对疾病所表现出来的症状进行分析,就可以探求病变发生的原因,从而指导治疗。如火性炎上,有上冲之势,故病象若见有逆而冲上之象的则认为大多是火盛之因,如呕吐、呃逆、哕、咳喘、气上冲胸等,病机十九条以“诸逆冲上,皆属于火”概之。当然,这里的六气既指外邪,也包括内在机体失调所导致的病理变化,病变是外邪所致,还是内生六气所为,还需细辨。

在病位方面,《内经》认为五脏是人体脏腑组织器官的总概括,而五脏又分属五行,各有其特殊的功能特点,故虽然病变之象千差万别,但总能根据五脏之性来分别归属判断,确定五脏之病位,进而治疗。如肾位居北方,五行属水,其性为寒,而寒又主收引、凝敛,故病变之象见有躯体蜷缩、肢体不伸、关节拘挛者,大多归属于肾,正所谓病机十九条中的“诸寒收引,皆属于肾”。当然,这里的五脏指的是五脏系统,包括各自所主的腑、体、窍、华、经脉等,各自的功能所主也不单一,判断某脏的哪个系统层次、哪方面功能异常,还需根据具体的病变表现加以分析。

《内经》这一分析病因、病位的方法,实为后世病因辨证、五脏辨证的雏形,也为中医学辨证论治的形成奠定了基础。

有者求之 无者求之

“有者”、“无者”历代注家大致有四种解释:一是症状的有无;二是气候有无寒热温凉燥的变化;三是“有者”为实,“无者”为虚;四是“有”指经文中已经有明确论述的,“无”指经文中未述及的。综合原文语境及临床实践考察,第一种解释较为合理。

“有者求之,无者求之”意为有此症状或无此症状的,均要求探求其所以然,并对临床出现的症状,同中求异、异中求同,明确真相,明确病机。其中,这里的第一个要求是对某种病象是否出现必须准确判断,即到底是“有”还是“无”,不能模棱两可,因为病象是否有无是进行病因、病位分析的前提。若舌、脉判断不准,四诊又失全面,则真相不明,难以辨证。其次,要对出现的病象探求其出现的原因,其所用的方法是辨别异同。同一病证,可具有不同的病机,即所谓“证同机异”。如病机十九条中的“掉眩”、“收引”、“暴强直”、“痉项强”、“转反戾”、“瞀瘛”均指筋脉拘挛、抽搐之证,但病位却有属肝、属肾之别,病因则有属风、属湿、属热、属火之异。而“诸湿肿满”、“诸胀腹大”、“诸病有声,鼓之如鼓”皆有脘腹胀满之证,但病机却有属脾、属热之异。同样,不同的病证,其病机却基本相同,即所谓“证异机同”。如病机十九条中的“瞀瘛”、“禁鼓栗”、“躁狂越”、“胕肿,疼酸惊骇”、“逆冲上”等证均由火邪所致,而“呕吐酸,暴注下迫”、“转反戾,水液浑浊”、“病有声,鼓之如鼓”等皆由热所为。因此,根据症状的有无是判断病机的关键,是辨证论治的前提。

盛者责之 虚者责之

“盛者责之,虚者责之”,意在强调虚实辨证,是分析病机的重要环节,也是临床诊治的重要前提。《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚”,这里的“邪气”可以理解为一切致病因素,包括六淫以及滞气、瘀血、痰饮、积食、诸虫等。“精气”即正气,包括营卫、宗气、脏腑之气、经络之气以及精血、津液等在内,其中任何一种损耗,都可形成正气的虚弱。

大家知道,疾病的发生,就是正气与邪气相互作用的结果,凡邪气强盛的属于实证,正气虚弱的属于虚证。但不能把“邪气盛”和“精气夺”割裂开来理解,因为临床上虚实常常同时存在。从发病学角度而言,《素问·评热病论》云“邪之所凑,其气必虚”,邪之所以能入侵人体,则是因为有正虚之隙可乘。而在疾病的恢复阶段,可能邪气表现得已不明显,滞气、瘀血、痰饮、积食等病理性产物亦不可忽视。因此,《内经》所言虚实,是建立在对正邪力量对比上的综合判断之上的,是对病象的主要方面的概括总结,临床病证并无单纯的实证与单纯的虚证,而且虚与实也是相对的、动态变化的,并不是固定不变的。

另外,《素问·调经论》还有“血气离居,一实一虚”之说,其主要着眼点在于经脉中气血的输布失调,气血所并之处为实,气血所离之处为虚,以气血有无为评判标准,这又是运用经络理论治病的各种疗法,如针刺、艾灸、按摩等的理论基础。疾病的主要矛盾方面,我们一旦判定并给予解决,则疾病问题亦可迎刃而解,因此,判断虚实是分析病机的重要方法,后世八纲辨证中专有“虚实辨证”,也是以说明它的重要性。

审察病机 无失气宜

气宜,指六气的循序主时;无失气宜,即要求我们审察、分析病机要从六气主时出发,而治疗时亦不要违背六气主时的规律,是中医诊治因时观点的反映,也是重视“人与天地相参”的整体观念的体现。这里的六气主时,从某种角度而言也可理解为季节变化,而《内经》认为季节气候变化对人体疾病的影响甚大。

首先,季节气候变化是自然界阴阳消长的结果,而阴阳消长直接影响着疾病的发生发展,正如《素问·阴阳应象大论》所云:阳盛病“能冬不能夏”,阴盛病“能夏不能冬”。

其次,各季节、各主气之时有自己的主气,若淫盛太过,则可见季节多发病,或伏而至下一季节发病;若主气不及,则可见他气或乘或侮而发病。

再次,五脏与各季节存在着通应关系,故季节的变化,也对各脏腑病变产生着重大影响,如《灵枢·顺气一日分为四时》说:“以脏气之所不胜时者甚,以其所胜时者起也”。《素问·脏气法时论》云:“夫邪气之客于身也,以胜相加,至其所生而愈,至其所不胜而甚,至于所生而持,自得其位而起”。

现代研究也表明,各种气象因素,包括气温、气压、湿度、风速等对人体的病理过程均会产生一定的影响。如“冷锋”、“低气压”等气候状况可以促使心绞痛病证的恶化,“高湿度”气候可引起心肌梗死的发作,“气压降低伴高湿”天气可导致多发性关节炎的复发,“不稳定冷空气及逆温层”气候可加重支气管哮喘的发作, “湿热”气候可加重胃溃疡的发病等。

正是由于季节气候变化对疾病有重要影响,所以作为分析病机的方法,《内经》提出“无失气宜”,则应引起我们的高度重视。

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