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论中医之汗

汗出异常缘于人体阴阳失衡,其表现一是不该出而出的多汗,二是该出而少出或不出的无汗、少汗,其成因与邪气的性质和正气亏虚的状态有密切关系。

伤寒杂病论》不仅详细论述了汗法在六经病证,尤其是太阳病中的应用,创立的麻黄汤、桂枝汤及其类方,更是把汗法的运用发挥到了极致。

汗作为一种常见的生理和病理现象,中医学对其有着深刻而独到的认识,表现在不仅对出汗异常有着细致的辨识和相应的处理措施,而且还把发汗作为一种治法用于疾病治疗。兹加以梳理论述之。

生理之汗

汗为五液之一,即“五脏化液,心为汗……”(《素问·宣明五气》)。依据“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津”(《灵枢·决气》),可知汗是津液代谢外现于肌表的产物。《医碥》认为:“汗者,水也,肾之所主也。内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗”,可知尿与汗均由津液化生。此外,由于津液与血均源于脾胃化生的水谷,津液又为血生成的重要物质,故有津血同源或汗血同源之称。此如《血证论》所说:“汗者阳分之水,血者阴分之液,阴与阳原无间隔,血与水本不相离。”

何以为汗?《素问·阴阳别论》言:“阳加于阴谓之汗”,说明汗是阴阳二气交互作用的产物,人体内的津液随阳气而布于体表,又通过阳气的蒸腾气化作用出于腠理而成为汗。对此,《素问·阴阳应象大论》比象而言:“阳之汗,以天地之雨名之”。张景岳进一步解释道:“汗出于阳而本于阴,故以天地之雨名之。雨即人之汗,汗即天之雨,皆阴精之所化。知雨之为义,则可与言汗矣。”吴鞠通亦说:“汗也者,合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料。”

五脏之中,汗为心之液,与其他四脏却也有密切关系,如肺主气,外合皮毛,唯其宣通卫气才能敷布,津液随卫气而至体表。卫气护卫体表、司开合,腠理开,玄府通,汗液外泄;腠理闭,玄府不通,则汗不能出。脾胃为后天之本,津液生化之源,脾土健运,则汗液有源。肝主藏血,肝血充足,肝气条达,汗液才能外出。肾为水脏,统主五液,肾精充足,则水有下源,汗液乃充。

由此可知,汗是受机体内、外环因素的影响,如“天暑衣厚则腠理开,故汗出”(《灵枢·五癃津液别》),另如渴饮热汤、进食辛辣及情绪激动、劳作奔走等,阴阳二气随之自行调节而导致的结果,具有滋润肌肤、调节体温、排出废液的作用,对于保持人体阴阳、寒热、燥湿的平衡具有不可或缺的作用。

病理之汗

汗出异常缘于人体阴阳失衡。其表现一是不该出而出的多汗,二是该出而少出或不出的无汗、少汗。究其成因,这些都与邪气的性质与正气亏虚的状态有密切关系。

就邪气致汗而言,风为阳邪,其性疏泄,故风邪犯表,腠理开泄,多有汗出;暑、火均为阳邪,其性炎热,既可蒸津外出而见多汗,也易耗津伤气而见无汗;寒为阴邪,易伤阳气,其性凝滞,腠理收闭,故寒邪侵犯多为无汗。

就正虚致汗而言,阴虚者阳气相对偏盛,阳强不能密,迫津外出而见汗出过多;阳虚者,不能固护,腠理不闭,阴津不敛,亦见多汗。此如《三因极一病证方论》言:“人之气血,犹阴阳之水火,平则宁,偏则病。阴虚阳必凑,故发热自汗,如水热自涌。阳虚者阴必乘,故发厥自汗,如水溢自流。”至于正虚而无汗、少汗者,或因阴虚无源作汗,或因阳虚无力蒸化成汗。

多汗可见于多种疾病的发生发展过程中,临证常见的形式有以下几种。

白昼汗出,动辄尤甚者,是谓自汗,一般认为多由气虚或阳虚而致。寐中汗出,醒来即止者,是谓盗汗,一般认为多由阴虚而致。然临证并不尽然,如《景岳全书》指出:“自汗盗汗,亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也。”《笔花医镜》也说:“盗汗为阴虚,自汗为阳虚,然亦有秉质如此,终岁习以为常,此不必治也。”

汗出色黄染衣者,是谓黄汗,多为湿热内郁之征。热病过程中,全身恶寒战栗,而继之汗出,是谓战汗,属于身体邪正相争,为病变发展的转折点。

病情危笃之时,若见汗出如珠如油、质黏者,此为亡阴之汗;若冷汗淋漓如水者,此为亡阳之汗。二者统称之为“脱汗”或“绝汗”,为阴阳虚极、将欲离决之候,即“绝汗乃出,出则死也”(《素问·脉要精微论》)。

除了可见于全身外,多汗还可见于身体某一局部,如:①头汗,多因于上焦邪热或中焦湿热上蒸,或虚阳上浮所致;②心胸汗,多见于思虑过度,暗耗心血者;③半身汗,多因于经络阻闭,气血运行不周,常为中风病之先兆;④手足汗,多见于脾胃湿热者,若无它症则属正常。

汗出过多对人体的损害一是伤津耗气,如“津脱者,腠理开,汗大泄”(《灵枢·决气》),“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄矣”(《素问·举痛论》);二是消减血液,即“夺血者无汗,夺汗者无血”(《灵枢·营卫生会》)。因此,对于多汗的治疗,当在辨证论治治本的基础上,合以敛汗药治标,如麻黄根、浮小麦糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等。

治法之汗

根据汗的机理和作用,中医学还常通过发汗来治疗疾病,此即“八法”中的汗法。

汗法,亦称解表法,是通过主动发汗,使腠理开泄,汗液外出,进而祛除表邪,解除表证,即“凡解表者,皆汗法也”(《儒门事亲》)。先贤通过观察发现,“体若燔炭,汗出而散”(《素问·生气通天论》);并认识到经汗所散之热,多是因为外邪郁闭肌肤而成,如《素问·玉机真脏论》谓:“今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也。”《素问·阴阳应象大论》也谓:“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之。”《素问·热论》还言:“三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。”这些均提示汗法具有祛除表邪及开郁泄热的作用。

张仲景对《内经》的思想有深刻领会,把发汗作为祛邪外出的重要途径,并付诸广泛实践。《伤寒杂病论》不仅详细论述了汗法在六经病证,尤其是太阳病中的应用,创立的麻黄汤、桂枝汤及其类方,更是把汗法的运用发挥到了极致。值得一提的是,桂枝汤所主治的太阳中风本有“汗自出”,张仲景却仍治以辛温之剂,通过解肌发表、调和营卫而竟有以汗止汗之功,可谓奇观!此外,他还创造性把汗法用于杂病治疗中,如“风湿相搏,一身尽疼,法当汗出而解”,“若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也”;“诸有水者……腰以上肿,当发汗乃愈”,“风水,其脉自浮……当发其汗”;“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”;“诸病黄家,但利其小便。假令脉浮者,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”,“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连赤小豆汤主之”等。另外,还对发汗的注意事项进行了细致入微的提示,如关于桂枝汤的服法,“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂……”,而淋家、疮家、衄家、亡血家皆不可发汗,等等。

后世据此认为,凡能祛邪于外,透邪于表,使气血流畅,营卫调和,皆是汗法的作用。因此除适用于外感表证外,汗法还能用于麻疹初起、疹点隐隐不透,上半部的水肿,风寒湿痹,疮疡初起而有寒热者等。

其实汗法在临证中的运用尚不止于此,一些医者根据发汗能激活气血、祛邪外出的作用,进一步探索、扩大了汗法的临床应用范围,如用于治疗银屑病、荨麻疹、带状疱疹等。

综上所述,可作以下总结:①出汗是一种生理现象,是“阳加于阴”、自主调节的结果,对燮和阴阳、保持内外环境平衡具有重要作用;②出汗也是一种病理反映,是阴阳失衡的征兆,耗气伤阴是其直接后果,因而当辨证而治,合以敛汗以减少耗散;③出汗还是一个邪气外出的途径。根据中医学顺势而为、因势利导的治疗思想,即“凡逐邪者,随其所在,就近而逐之”“逐邪者,随其性而宣泄之,就其近而引导之”(《温病条辨》),合理、充分利用这一途径,通过主动发汗,给邪找出路,因而其应用虽以表证为指征而又不必完全囿于此。

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