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治疗内伤杂病需重视脾胃

阎艳丽是河北医科大学中医学院教授,硕士研究生导师,从事临床工作长达40年之久,是集经方时方于一身的大家。阎艳丽在临床过程中对一些慢性消耗性疾病、慢性乙型肝炎、久咳或者虚劳喘嗽等病疗效显著,其关键往往不离脾胃。这类疾病证状多错综复杂,发展过程中气、血、阴、阳都有亏损。所以单纯补气、补血、补阴、补阳等方法都难以奏效,从调补脾胃重建中气入手方可疗效显著。由此可见,在阴阳气血俱损的情况下调补脾土乃为良策。《素问·六节藏象论》曰:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”阎艳丽从《内经》中反复体会,并结合历代医家的经验,总结出了自己独特的脾胃思想。

扶脾阳,益脾阴

理论来源

《灵枢·终始》有云:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者,可将以甘药,不可饮以至剂。”从中可以体会到阴阳不能舍去其一而考虑,所以脾阴虚不会单独出现。阎艳丽在反复临床中渐渐体会到脾阴亏多伴有脾气虚。先损脾阳,阳损及阴也,或胃阴受损波及脾阴,阴不足阳无以附,呈现脾阴与脾气俱虚的症状。《内经》云:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉”“足太阴者三阴也,其脉贯胃属脾络嗌”“藏腑各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液。”由此可见脾阳、脾阴与胃阴是一个不可分开的整体。

用药规律

“土爰稼穑,稼穑作甘”,乃土本无味借稼穑以为味也。张锡纯认为:“夫无味是淡,凡味淡者,皆可入脾胃。”淡味之品其性平,其气最为缓和,且淡可统领无味并为中和,以中和之性最合脾胃,朱丹溪有云:“淡属自然冲和之味,有食人补阴之功”,《内经》云:“精不足者,补之以味”,此味当乃淡味也,惟恬淡之味乃能补精。阎艳丽临证多选用山药薏米石斛麦冬天花粉等甘淡之品来养脾阴。《神农本草经》记载葛根可以“起阴气”。阎艳丽善用甘草引经,乃其得中和之性,润补之功,最合脾胃之性,故将甘草作为引经药。同时结合酸甘化阴、益气养阴、清热生津等方法保护脾胃阴液。《素问·至真要大论》指出:“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之。”淡可渗湿,脾最恶湿。朱丹溪云:“淡有醒脾开胃,清肠润虚之功。”

若湿困中焦、邪水盛者用甘淡则祛湿不伤阴,且滋脾阴。若无邪水之患,常人用亦不会伤阴。阎艳丽认为:“内伤杂病,一者重视气机,二者重视脾胃。”

病案分析

曹某,男,51岁。西医诊断:肝硬化腹水。肝功能异常:总蛋白48.02g/L(60―80),球蛋白29.5g/L(20―30),谷草转氨酶59u/L(8―50),白蛋白20.4g/L(35―55),谷丙转氨酶22u/L(5―50),白球比0.69(1.5-2.5)

主诉:白睛发黄,纳可,眼部易模糊干涩,情绪尚可,无肠鸣音,双下肢指凹性水肿,喜卧,休息后自觉轻快,口干,无嗳气,饭后腹部胀满,动则汗出尤甚,腰疼,大便日行一次,欠畅,小便发黄。舌:舌偏红,舌苔薄白而略少且分布不均,中部裂纹,舌下络脉瘀紫。脉:左弦滑按之乏力,右脉缓。

中医诊断:鼓胀。

辨证:肝脾肾气阴两虚为主,兼有肝经湿热,血瘀水停。

治法:益气养阴,清利湿热,化瘀行水。

处方:生山药30克,炒白术20克,黄精18克,郁金10克,制鳖甲15克(先煎),生牡蛎30克(先煎),女贞子15克,枸杞子15克,茵陈15克,栀子10克,鸡血藤15克,炒谷芽15克,炒麦芽15克,垂盆草20克,大腹皮15克,生甘草6克,桑寄生15克,川楝子10克,木香10克。

阎艳丽谨守《金匮要略》:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之法,并以此为基础方,微作调整。患者在三个月服药期间身体素质得到了极大的改善,胃气逐渐恢复,舌苔薄白,裂纹有改善,精神饱满,饮食和大便逐渐正常。肝功能检查报告显示:总蛋白60.20g/L(60―80),球蛋白28.8g/L(20―30),谷草转氨酶49u/L(8―50),白蛋白24.4g/L(35―55),谷丙转氨酶22u/L(5―50),白球比0.84(1.5-2.5)。除白蛋白以及白球比略低以外,其余皆正常。

病人诊断为鼓胀,通过舌诊判断此病人正气亏损,故首先以大量炒白术、生山药为君药扶脾阳益脾阴,配伍黄精等扶助正气。阎艳丽认为生山药乃补脾阴之良药。张锡纯云:“山药汁浆液多,擅长滋脏腑之阴,即以灌周身之液。”并且“山药滋胃阴,胃汁充足,自能纳食”,故此药乃脾胃阴液并调之良药。炒白术乃补脾阳之良药。“白术健脾阳,脾土健壮,自能助胃。”二者一阴一阳,二者相伍,一滋阴,一助阳,阴阳协调,相互促进,补而不腻,温而不燥,温补脾胃、健脾滋阴。黄精乃扶正气的良药,气阴两虚者用之屡得奇效。用炒谷芽、炒麦芽助脾胃的运化,一归脾一归胃。并配伍行气药,如木香、陈皮、法半夏莱菔子砂仁等取香砂六君子之意,使气机畅达,并且补而不滞。若胃脘部或脐周伴有疼痛,则多配伍元胡、白芷、川楝子取金铃子散之意,故其止痛效果甚好。阎艳丽经常强调:“一定要体会脏腑的气机变化,要顺应肝的特性。”所以用茵陈、栀子取茵陈蒿汤之意来清除湿热。阎艳丽研究发现此方对降低胆红素疗效甚好。并且对于茵陈与川楝子的使用常借鉴张锡纯的用法“茵陈得少阳生发之气,与肝木同气相求,泄肝热兼调肝郁,实将顺肝木之性。川楝子善引肝气下达,又能折其反动力”,由此可见其妙处所在。伴有下肢水肿者多用大腹皮,并配伍泽泻汤祛水消肿。鳖甲、牡蛎者,多用之滋阴,软坚,补阴血。因肝体阴而用阳,以血为基础。《金匮要略》云:“血不利则为水”,故配伍补血活血之药,如鸡血藤、茜草等。《医学衷中参西录·自序·例言》曰:“虚损之病,或多或少损及脾胃,脾胃者,坤土也,主中央,化生气血以灌溉四旁。”

调脾胃,理气机

理论来源

脾以升为健,胃以降为和,调理脾胃当顺应其生理功能特性。若中州虚弱,斡旋失职,胃中水谷不能消化,单纯投以补药,易壅滞气机,有碍运化,精微不能布散,而见中满腹胀、食欲不振、恶心呕吐、大便不通等。阎艳丽认为,此当消补并用,使补中有散。

《内经》曰:“升降息则气立孤危。”脾胃同居中焦,为气机升降之枢,当升不升,该降不降,皆为病态。又曰:“清气在下,则生飱泄,浊气在上,则生月真 胀。”所谓“在下之气不可一刻而不升,在上之气不可一刻而不降”,故治疗脾胃病时,阎艳丽屡屡从调理脾胃气机入手,或升脾气,或降胃气,或升降并用。

用药规律

基础底方:阎艳丽用四逆散重点多在肝,用柴胡解郁行气,和畅气机透达郁阳,枳实降胃导滞,行气散结,二者一升一降,舒达枢机,透达阳气;芍药和营柔肝,甘草缓急和中,二者一柔一缓,协调肝脾。四味相伍,使邪去郁开,气血调畅,清阳得升则腹痛、泻利后重自除。枳实形圆臭香,可以通胃络;芍药疏泄经络之血脉,甘草调中。

小柴胡汤为基础方,阎艳丽着重肝脾同治,升脾气、降胃气升降并用时,往往不离肝胆。以柴胡、法半夏、黄芩为基,柴胡升脾气尚能理肝气,法半夏降胃气兼能化痰浊,用半夏则浊气降而中土和。黄芩色青带黄,其为调理木土之药,入木之药,空心者多入胆,三味药构成了肝升胆降,肝升肺降,脾升胃降的气机循环的基本框架。《伤寒论》230条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”由此可见其用药之妙也。

运用加减:①若口不苦,舌尖边无明显热象者,黄芩尚可去之。②治疗脾虚泄泻、食欲不振、胃脘部胀闷不适、眩晕等,见舌胖嫩苔薄,脉弦缓者,多在小柴胡汤基础上用香砂六君子加减。③若脾胃运化不利、食欲不振、纳差,则加用山药、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等。山药、鸡内金二者一补一消,补消结合,健运脾胃,滋生通脉之功。④少腹胀满疼痛者则多用香砂六君子合四逆散,四逆散为舒达气机,配伍香砂六君子补而不滞。⑤若大便不通、脐周胀满者,则多用木香、川楝子、炒莱菔子、炒枳壳厚朴、枳实等。⑥若脾虚大便稀溏或女子带下白稀者,多用山药、芡实、薏米等。山药与薏苡仁配为药对,滋阴而无黏腻之弊,渗湿而无伤阴之嫌,配伍得当,丝丝入扣,对于脾虚湿盛的泄泻用之最为合适。⑦若胸中憋闷、心悸、纳呆、苔腻、似清似昧者,可加菖蒲、郁金等取菖蒲郁金汤化浊生清之意。⑧若胃气不和、嗳气、胸闷等胃虚痰阻者用党参代赭石、法半夏取《伤寒论》旋覆代赭汤之意。⑨若反酸者,多用煅瓦楞子海螵蛸蒲公英、白芷等,煅瓦楞子、海螵蛸为治酸之用,蒲公英药性寒凉,但不因其寒凉而伤胃。⑩若脾气虚并伴有肝郁血虚者多用香砂六君子合逍遥散加减。若脾虚生湿纳后胀满者,则多用参苓白术散合二陈汤加减。二陈汤在此不仅燥湿健脾,尚可理气,气行湿自除且防药之滋腻。若小便不利或水湿内停,乏力明显者多用五苓散合香砂六君子取温中化饮,利水渗湿,恢复中焦气机之意。若舌苔偏厚,痰湿困脾者多用平胃散合二陈汤加减。

脾气不升,胃气不降,气机逆乱,表现为腹胀满、脘痞、呕吐、不思饮食者,阎艳丽以升降并投之法治之,以复脾升胃降之常,药多用柴胡、葛根升发脾气,同时配以厚朴、法半夏、陈皮、枳壳助胃气下降,并用麦芽疏肝理气兼顾胃气,升降结合则气机通畅,使中焦健运有权。

病案分析

卢某,58岁,男。西医诊断:肝硬化,肝功能异常。(曾在其他医院治疗数月,效果不佳)

主诉:肝硬化,肝功能异常,病史长达20多年,脾无肿大,无积水。面色黧黑晦暗,腰酸,胃脘部不适,脐上胀满,左胁部不适,食后则泻,食欲不振,肝区偶有疼痛,情绪郁闷,完谷不化,口苦,睡眠差,小便可。舌嫩淡红,苔分布不均且白腻,脉弦缓。

中医诊断:腹痛。

辨证:肝脾不和,肝经湿热,脾胃气滞。

治法:疏肝理脾,清利湿热。

处方:柴胡15克,黄芩15克,白芍15克,当归12克,茯苓18克,炒白术15克,炒山药20克,党参15克,茯苓15克,陈皮10克,青皮10克,木香10克,炒谷芽15克,炒麦芽15克,生牡蛎30克(先煎),法半夏12克,桑寄生15克,川断15克,炙甘草6克。

此患者经陆续调方50余剂药后,患者面色渐华,身体素质显著提高,精神饱满,情绪渐见乐观,纳食改善,肝功能逐渐恢复正常。此患者伴有气机不舒,正气相对不足,且伴有少阳症状,阎艳丽临床发现小柴胡汤具有很好的保肝效果,故选择用小柴胡汤合香砂六君子加减。

这个病例很清楚的体现出了补脾胃、理气机的思路,与前一个曹某的病历比较,卢某病情较轻,故用小柴胡汤合香砂六君子肝脾同调,扶正祛邪并用。土茯苓解肝毒,青皮、谷芽、麦芽等疏理气机调理脾胃。

顾脾土,生肺金

理论来源

脾在五行中属土,肺属金,按五行相生理论,则土能生金,土为金之母。对于虚劳喘嗽,或者久咳等疾病,阎艳丽注重从脾胃入手治疗,此即培土生金也。

《素问·咳论》曰:“五藏之久咳,乃移于六府……此皆聚于胃,关于肺。”另外,咳喘常因气候改变而诱发,以冬春寒凉时节多发。脾主运化,为后天之本,气血生化之源。阎艳丽临床治疗疾病多重视正气,脾胃健旺可以提高抵抗外邪的能力。《灵枢·五癃津液别》有“脾为之卫”,《灵枢·师传》亦有“脾者主为卫”的论述。久咳和喘证本为肺脏之本病,且与脾胃有着密切的联系。久咳、虚劳喘作多为气阴损伤,子盗母气,久之则脾胃之阴亦不足。此咳喘以虚证为主,故阎艳丽提倡标本兼治。

用药规律

治喘证而需顾脾胃,药用生山药、炒白术、白芍、炒谷芽、炒麦芽、生甘草等。但服补药,易壅滞其传送下行之机,胃气更易上逆,故又以降胃之药炒枳壳、厚朴佐之。厚朴在《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤中下气消痰,降逆除满。厚朴能清痰涎,利肺气,与玉竹玄参沙参并用,止嗽育阴,又可制约厚朴苦温之性。炙枇杷叶、杏仁桔梗等清肺止咳,杏仁、桔梗共同调理肺气,一升一降,使肺气清肃有权。桔梗、生甘草取《伤寒论》311条桔梗汤之意,配伍知母、天花粉等生津润燥化痰。冬瓜子、虎杖鱼腥草浙贝母海浮石等清热化痰,若肺热盛则加桑白皮石膏等。甘草、白芍苦甘合化,兼能滋补阴分也,可以治疗虚劳诸证。而且阎艳丽在用药过程中,常用一些淡味之品,如薏米、石斛、葛根、麦冬等,可以体现出其治病时时处处不忘顾护脾胃的思想。

病案分析

张某,男,2岁。

主诉:因近来供暖,室内外温度差较大,外出玩耍后咳嗽不止,病程已半月。现鼻涕白色较稠,无打喷嚏,干咳少痰,因咳吐不出故不知颜色,面色萎黄,头发直立(后询问得知其后天不足),脾气急,纳呆,喜饮,小便黄,大便日行一次较硬。舌尖红,苔薄黄分布不均,脉滑数,小儿指纹气关紫色。

中医诊断:咳嗽。

辨证:肺气阴不足兼有痰热,虚实夹杂。

治法:祛痰清肺,培土生金。

处方:黄芩5克,炒杏仁3克,桔梗3克,浙贝4克,苏子3克,陈皮3克,前胡3克,防风3克,生甘草3克,蝉蜕3克,葛根6克,生山药8克,炒白术3克。

五剂后咳嗽大减,外感症状基本消失,饮食明显改善。

患者咳嗽不止,病程已半月,鼻涕色白较稠,无打喷嚏,干咳少痰。此为肺之气阴不足兼有痰热,虚实夹杂,故选用黄芩、杏仁、桔梗、浙贝、苏子、葛根等清热祛痰,使肺宣肃功能正常。面色萎黄,头发直立、纳呆、舌尖红、苔薄黄但分布不均,脉滑数,寸稍有不足,此肺之气阴不足兼有后天不足,用葛根、生山药、炒白术、陈皮等甘淡之品培土生金。对肺之气阴两虚证,阎艳丽并不直接用补气养阴的方法,而是选择了平补脾胃,因其病机虚实夹杂,以实为主,单纯的补气,恐其助邪。而平补脾胃,既可顾护中焦,又可培土生金,使肺之气阴得以双补。

《素问·太阴阳明论》云:“土者,生万物而法天地。”故阎艳丽在临证中将顾护脾胃视为根本,尽管疾病的临床表现千变万化,然而顾护脾始终为其基本原则,乃“四季脾旺不受邪”也。以上所论虽不能概括阎艳丽脾胃思想的全部,但足可以领略到其妙处所在。

咨询电话:010-57476997

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