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成肇仁对《伤寒论》方证的思考与认识

湖北省名中医成肇仁,主任医师,精研仲景学说数十载,推崇东垣脾胃学说,融会多家学说。现总结成肇仁对《伤寒论》方证的思考与认识。

病、人统归证

《伤寒论》载113方(缺一),张仲景采用证以方名,方以证立的体例,分论六经本证、兼证及变证,乃证与方证之肇始。

证是围绕病与人的关系论述的,成肇仁在“试论《伤寒论》证的内涵”一文认为“证有个体反应的特征性,其具体表现在体质与痼疾两个方面,同时又具有病程中的阶段演变性,即渐变、传变、突变等。”可见人患病受体质与痼疾等影响,病中人有渐变、传变、突变的不同,但二者密不可分,相互影响。正如《石室秘录·射集》用四物汤、逍遥散六君子汤归脾汤柴胡汤等加减法治疗不同证候来论述异病同治,用中湿、中暑、中寒论述同病异治。

《伤寒论》《金匮要略》均以辨某病脉证并治开篇,可见张仲景采用病证统方证的分类方法构建中医临证体系。如《伤寒论》的结胸病证,其下又统大陷胸丸证、大陷胸汤证、小陷胸汤证(热实结胸)和三物小白散证(寒实结胸)。同时《伤寒论》又录有众多坏病,如桂枝汤证,误用吐、下、温针,病仍不解,何以为治?张仲景认为须将随证施治与识证鉴证结合,方能随着证的变化而选择相应的方证挈合新的病证。故成肇仁认为《伤寒论》的精髓是辨证施治,辨证施治的核心在证,而临证当先议病证,再施方证。

《伤寒论》重桂枝证、柴胡证

《伤寒论》原文提及“桂枝证”“柴胡证”,可见张仲景对此二证的重视。成肇仁结合临证体会提出桂枝汤证和柴胡汤证是《伤寒论》的两个基础方证,认为贯通此二证的加减,即可窥得张仲景辨证之秘。

桂枝汤,柯韵伯誉其为“仲景群方之冠”,概括其具“滋阴和阳,调和营卫”之功,为解肌发汗总方。成肇仁在“桂枝汤证及其加减变化”一文中,列出桂枝汤证的十六条加减法,提出其运用的关键在减桂、加桂,减芍,加芍以及寒热虚实的变化。认为如此研究桂枝汤证,则可较为全面掌握桂枝汤的运用,拓展其临证适用范围。如汗证、发热、过敏性鼻炎、遗精等多种疑难病症均可辨证施用桂枝汤。兹录验案一则。

汗证案

胡某,男,25岁,2017年9月13日来诊,主诉盗汗3天,伴微恶寒,纳减。因三天前感冒,自服中成药后夜卧汗出不止,醒后床单浸湿(脱影),舌淡红苔薄白,脉细缓。

处方:桂枝10克,白芍15克,旱莲草30克,桑叶20克,仙鹤草30克,浮小麦30克,生龙牡各30克,焦三仙各15克,炙甘草6克。

按:本案属发汗太过,营卫失和之汗证,故用桂枝汤解肌和营。方中白芍重于桂枝,取“芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功”;易姜、枣为仙鹤草、旱莲草之属,去姜枣之温而增和营之力;桑叶止盗汗《本草从新》有载,酌加生龙牡以助滋敛。本案临证最易与玉屏风散证相混,此本调营和卫之剂,彼乃实表固卫之方,证无肺卫气虚之候,断不可妄施。

小柴胡汤,张仲景对其论述不惜笔墨,既言“上焦得通,津液得下,胃气因和(230条)”又谓“但见一证便是,不必悉具(101条)”。成肇仁在“漫谈少阳病·和解法·小柴胡汤”一文认为其运用的关键在审寒热多寡,酌柴芩用量;辨体质虚实,定参草枣去留;察燥湿转化,决姜夏存废,实提要之论。小柴胡汤加减法,历代医家多有发挥,如《伤寒广要》引吴仁斋小柴胡汤加减法,“若胸中痞满,按之痛,去人参,加瓜蒌仁三钱,枳壳桔梗各二钱五分,黄连二钱,名柴胡陷胸汤(此二方本出《六书》)……若发热烦渴,脉浮弦而数,小便不利,大便泄利者,加四苓散用之,名柴苓汤”;唐容川用小柴胡汤加紫苏、荆芥当归、白芍、丹皮、杏仁治外感咳血,云其方:“凡血家兼有表证者,以此方为主极为妥当”。成肇仁临证擅用小柴胡汤加减治疗耳闭、月经不调、顽固性咳嗽、肝胆结石、肾结石、泌尿道感染、便秘等病,兹录外感咳血验案一则。

外感咳血案

马某,女,55岁,2017年12月3日来诊。主诉咳嗽半月,伴咳吐咖啡色痰,或痰中带血丝,鼻塞,口干,短气,舌淡红苔薄白,脉细滑。

处方:柴胡10克,黄芩10克,法夏10克,茯苓15克,橘红10克,桔梗10克,枳壳10克,厚朴10克,浙贝10克,荆芥10克,杏仁10克,丹皮10克,当归12克,桃仁10克,瓜蒌仁30克,桑白皮15克,薄荷6克,生甘草6克。7剂。

服药后,咖啡色痰和血丝消失,但仍觉痰黏难咯,咳嗽,嗳气频仍,舌脉同上,守上方去桃仁、丹皮、当归、桔梗、桑白皮、荆芥,加苏叶子各10克,白芥子10克,炒莱菔子15克,枇杷叶10克,紫菀10克,款冬花10克,代赭石20克(先煎),旋覆花10克(布包)。后于成肇仁处调理胃肠,随访咳血未再作。

按:本案咳血系因感邪不愈,化热波及肺经血分所致。成肇仁师法唐容川小柴胡汤加减方,以和表清里,气血并调,方中增降气清热化痰二陈汤、枳壳、桔梗、瓜蒌仁、桑白皮,是权变矣。

二方合为柴胡桂枝汤,成肇仁喜于方中加生龙骨、生牡蛎,治疗妇人更年期阵发性烘热、汗出诸症。张锡纯云:“桂枝可理肝木之郁使之调达”,故桂枝、白芍相配不仅滋阴和阳,更理肝调脾,柴胡、黄芩、半夏相配,不仅解郁清热和胃,更通调三焦,行气布津,故二者相合,宜于更年期妇人阴阳失和,气津失调,肝脾不和诸症。因阴阳失和,阴不涵阳,虚火易于上冲而见烘热,故加生龙骨、生牡蛎以滋阴敛火;气津失调,或见汗出,或见尿频等,故加女贞子、旱莲草、仙鹤草以养阴敛津,加缩泉丸以助膀胱气化。

方证寒热虚实辨

方证的寒热虚实变化是依据“证”在疾病演变不同阶段的表现决定的,如张仲景辨胀满:“腹满不减,减不足言,当下之”“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药(张景岳谓温即言补)”,同为胀满,有虚有实,因而证异,实胀宜大承气汤,虚胀宜厚朴生姜甘草半夏人参汤。故成肇仁认为寒热虚实犹如方证的四维,但其变化颇为复杂,须仔细分辨。

寒热之辨,明代医家缪希雍认为无论寒热均需“察其源”,知源方能定热之虚实,寒之内外。

虚实之辨,清代医家章楠认为“虚”宜审阴阳气血孰者为虚?“实”宜察风寒暑燥火何邪犯之?经络脏腑,何处受邪?缪希雍、章楠之言,实为辨析寒热虚实之纲领。

寒热虚实治当遵清代医家程钟龄“贼则宜攻,子则宜养”之旨。如表之寒热者宜发汗,汗则有辛温、辛凉之异;里寒者宜温散,里热者或清或下等;实者宜凉宜泻,外有余,可散其表,内有余,可攻其里,气有余,可行其滞,血有余,可逐其瘀(《类经》);虚者宜补宜温,表气虚者,宜益气固表,中气弱者,宜补中益气,真阳亏者,宜扶阳,真阴耗者,宜滋阴等。

以上为常,亦有变法,如同一脏腑的虚实,其治又有不同,清代医家唐大烈言:“治肝虚者,直补其肝,以御外侮;治肝实者,先实脾土,以防滋蔓,此正治也”。可见,虚实之治不单为补泻本脏,更与相关彼脏存在补泻。

此外,明代医家张景岳更言“实中复有虚,虚中复有实”,当然寒热亦有错杂,其治或有先后,或有相兼,不可不知。

寒热虚实首重辨析,理清源流,次谈治法,知常达变,于此,或可执简御繁。成肇仁认为,每一方证均有其寒热虚实的变化,熟悉每一方证是辨证的基础,而方证的寒热虚实变化却是辨证的核心,二者相辅相成。兹录喘证验案一则,以阐明虚实兼挟之语。

喘证案

高某,女,66岁。2018年1月24日初诊,诉胸闷、心慌、气短、便秘、失眠,去年8月行心脏支架术。舌暗红,苔黄腻,脉弦结。

处方:瓜蒌仁30克,杏仁10克,生石膏20克(先煎),熟军6克,法夏10克,茯苓神各15克,炒枣仁15克,太子参15克,炒苏子15克,当归12克,陈皮10克,炙甘草6克。八剂,颗粒剂,开水冲化,分三次服。

2018年1月31日二诊,上证明显减轻,但仍时有胸闷、背痛,舌脉同上,守上方去石膏,加麦冬15克,黄芩10克。八剂。

按:本证似属心肺气虚,验之舌脉,当不尽属虚,反以肺气不宣,腑气不通为主,属虚实相兼,以实为主之证,故书宣白承气汤合二陈汤,并少加养心益气之品,以顾其虚。临证不可虑其年高、气短而不问便秘、验之舌脉,投生脉之类。

正如《伤寒论类方·自序》言“盖方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化”是对证与方证关系的高度概括。

咨询电话:010-87264942

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