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李时珍从易水理论释仲景学说

李时珍从临床实践出发,根据张元素“脏腑议病”理论,从脏腑经络角度判断病情,力排众议,而倡肺卫同病之说,认为太阳表证,虽属膀胱、小肠,实与肺、脾相关。

李时珍在脏腑辨证中还有一个特点,即抓住脾胃,突出元气,如其治疗泄泻及对麻黄升麻汤证的理解,即从升清阳入手,这种认识源于李东垣。

张仲景学说虽然自宋以后越来越受到医家的重视,但到明代仍尚未超越诸家而上升到医圣的地位。如明·王纶《明医杂著》中有“仲景、河间、东垣、丹溪 ‘四子大全论’”,明·李中梓《医宗必读》有“仲景张机、首真刘完素、东垣李杲、丹溪朱震亨‘四大家论’”。但张仲景是方书之祖,兼伤寒、杂病而能之,其学说临床实用价值颇大。张元素对此亦深有体会,尝说:“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神。”李时珍亦非常重视对张仲景学说的研习运用,《本草纲目》多处引用张仲景书中条文方药。但李时珍深受易水学说的影响,并通过切身的临证实践体会,在学术上服膺易水学派张元素,其解释发挥张仲景学说,多从张元素脏腑议病、李东垣内伤脾胃出发。

探讨六经本质

《伤寒论》的卓越贡献,体现在三阳三阴辨证体系的创立。但六经的实质,并不是机械的六经经络证候,往往涉及其他脏腑和经络。历代随文释义,论说纷纭,难以定夺,义理难明,至今争论不休。

历代医家论太阳病皆从腠理营卫,很少联系脏腑的变化,论太阳统营卫,主一生之大表,为诸经之藩篱;而手太阴肺主气属卫,外合皮毛,亦主表。拘于经络六经之说,以至于提出“伤寒传足不传手”“足经赅全身”“伤寒从皮毛而入,温病从口鼻上犯”等似是而非的荒谬观点,纷呶不休,影响至今。而李时珍从临床实践出发,根据张元素“脏腑议病”理论,从脏腑经络角度判断病情,力排众议,而倡肺卫同病之说,认为太阳表证,虽属膀胱、小肠,实与肺、脾相关。

《本草纲目·草部·第十五卷·麻黄》中说:“麻黄乃肺经专药,故治肺病多用之。张仲景治伤寒无汗用麻黄,有汗用桂枝。历代明医解释,皆随文傅会,李时珍常绎思之,似有一得,与昔人所解不同云。津液为汗,汗即血也。在营则为血,在卫则为汗。夫寒伤营,营血内涩,不能内通于卫,卫气闭固,津液不行,故无汗发热而憎寒。夫风伤卫,卫气外泄,不能内护于营,营气虚弱,津液不固,故有汗发热而恶风。然风寒之邪皆有皮毛而入,皮毛者,肺之合也。肺主卫气,包罗一身,天之象也。是证虽属乎太阳,而肺实受邪气。其证时兼面赤怫郁,咳嗽有痰,喘而胸满诸证者,非肺病乎?盖皮毛外闭,则邪热内攻,而肺气膹郁,故用麻黄、甘草同桂枝,引出营分之邪,达之肌表,佐以杏仁泄肺而利气。汗后无大热而喘者,加以石膏。朱肱《活人书》中用麻黄汤常于夏至后加石膏、知母,皆是泄肺火之药。是则麻黄汤虽太阳发汗重剂,实为发散肺经火郁之药也。腠理不密,则津液外泄,而肺气自虚。虚则补其母,故用桂枝同甘草,外散风邪以救表,内伐肝木以防脾。佐以芍药,泄木而固脾,泄东所以补西也。佐以姜枣,行脾之津液而和营卫也。下后微喘者加杏仁,以利肺气也。汗后脉沉者加人参,以益肺气也。朱肱加黄芩为阳旦汤,以泻肺热也。皆是脾肺之药。是则桂枝汤虽太阳解肌轻剂,实为理脾救肺之药也。此千古未发之秘旨,愚因表而出之。”李时珍从肺卫受邪、肺气郁闭以释伤寒,以肺虚脾弱、营卫失调来解太阳中风,并以“面赤怫郁,咳嗽有痰,喘而胸满诸证”为佐证,验之临床,更切合实际。是则太阳病实际是表证,非单纯手足太阳膀胱与小肠也,实际上涵括了肺与脾之生理功能。

在药物作用上,《本草纲目·木部·第三十四卷·桂》指出“麻黄遍彻皮毛,故专于发汗而寒邪散,肺主皮毛,辛走肺也。桂枝透达营卫,故能解肌而风邪去,脾主营,肺主胃,甘走脾,辛走肺也。”清代伤寒注家喻嘉言虽然极力主张太阳三纲鼎立学说,但到晚年著述《尚论·后篇》时,大段引证了时珍上述论证内容,说明其接受了“肺实受邪气”的论点。李时珍的论述今天也越来越被诸多伤寒学家认可,如陈亦人《伤寒论求是》言:“太阳病实际是表证,固然与经络有关,但绝非仅限于经络,更不一定是膀胱,而是与肺关系最切,与脾胃也有一定关系。”万晓纲《读伤寒》亦言:“太阳者,巨阳也。因其脉与督脉相通,而得以为诸阳主气,统摄营卫,主一身之大表。就此而论,实际涵括了肺主气属卫、肺合皮毛之生理特性,而非单纯手足太阳膀胱与小肠也。”

同样对于少阳病,李时珍亦突破了少阳本身脏腑经络病位区域,认为只是胆与三焦发病,且波及心、肺、脾、胃诸脏。《本草纲目·草部·第十三卷·黄芩》中言:“少阳之证,寒热胸胁痞满,默默不欲饮食,心烦呕,或渴或否,或小便不利,虽曰病在半表半里,而胸胁痞满,实兼心肺上焦之邪。心烦喜呕,默默不欲饮食,又兼脾胃中焦之证。”

《伤寒论》之六经实质,不纯以经络为据,而是以临床症候、功能组合为其类属标准。李时珍探讨六经实质,遵循易水学说,重视脏腑经络辨证,联系相关脏腑认识六经,对张仲景学说颇有发挥,完备了六经辨证体系。李时珍一切从临床实际出发,不徒作文字游戏,有利于指导临床,他指出:“故善观书者,先求之理,毋徒泥其文。”

重视脏腑辨证

李时珍推崇易水学派,受张元素“脏腑议病”学说的影响,在阐述张仲景所述病证时,重视脏腑经络辨证,以脏腑为纲,又以虚实寒热为目,分标本、寒热、虚实、气分、血分,判断病情的病位病性、发展变化及其预后,先候病机然后施治,指导处方用药。颇能执简驭繁,抓住根本的,而且大大丰富和完备了张仲景学说,也有利于临床实践。

痞证,张仲景言“心下痞”,历代注家拘于泻心汤之名,每与心脏相提并论。《本草纲目·草部·第十七卷·大黄》曰:“泻心汤治心气不足吐血衄血者,乃真心之气不足,而手足厥阴心包络、足厥阴肝、足太阴脾、足阳明胃之邪火有余也。虽曰泻心,实泻四经血中之伏火也。又仲景心下痞满、按之软者,用大黄黄连泻心汤主之。此亦泻脾胃之湿热,非泻心也。病发于阴而反下之,则作痞满,乃寒伤阴血,邪气乘虚结于上焦。胃之上脘在于心,故曰泻心,实泻脾也。《素问》云‘太阴所至为痞满’,又云‘浊气在上,则生月真 胀’,是矣。”由此可知,心下是指心下胃脘之部,而非心胸之中;用泻心汤治疗,是泻脾胃之邪热也。而结胸病位亦在胸膈、胃脘,但与痞证有虚实之别,其曰:“病发于阳而反下之,则成结胸,乃热邪陷入血分,亦在上焦分野。

张仲景大陷胸汤丸皆用大黄,亦泻脾胃血分之邪,而降其浊气也。”李时珍对此辨析甚明,先明确痞证的病位在脾胃,结胸病位在心胸。然后皆分气分、血分而论治。提出“若结胸在气分,则只用小陷胸汤;痞满在气分,则用半夏泻心汤矣。成无己注《伤寒论》,亦不知分别此义。”李时珍辨证分气分、血分论治,亦是依从张元素“藏府标本药式”“归经用药”等用药理论而来,他认为“大黄乃足太阴、手足阳明、手足厥阴五经血分之药。凡病在五经血分者,宜用之。若在气分用之,是谓诛伐无过矣。”

李时珍在脏腑辨证中还有一个特点,即抓住脾胃,突出元气,如其治疗泄泻及对麻黄升麻汤证的理解,即从升清阳入手,这种认识源于李东垣。《本草纲目·草部·第十五卷·麻黄》:“一锦衣卫夏月饮酒达旦,病水泄,数日不止,水谷直出。服分利消导升提诸药则反剧。时珍诊之,脉浮而缓,大肠下弯,复发痔血。此因肉食生冷茶水过杂,抑遏阳气在下,木盛土衰,《素问》所谓久风成飧泄也。发当升之扬之。遂以小续命汤投之,一服而愈。昔仲景治伤寒六七日,大下后,脉沉迟,手足厥逆,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,用麻黄汤平其肝肺,兼升发之,即斯理也。神而明之,此类是矣。”李时珍遵从李东垣“脾胃为元气之本”的学术思想,临证十分重视脾胃的升降功能,治病擅长补中升阳。他以小续命汤治愈泄泻,便从李东垣升阳举陷悟出,师其法而不用其方。

联想可知,张仲景麻黄升麻汤证亦同此理。考《伤寒论》357条曰“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”可见此处李时珍记忆有误,所言麻黄汤,应是麻黄升麻汤。麻黄升麻汤证寒热并见,虚实混淆,证候复杂、病情疑似,历代争论不休,认识不清,运用较少。高明如、柯韵伯竟全盘否定:“旧本有麻黄升麻汤,其方味数多而分量轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之伎,必非仲景方也。”李时珍从临床实践出发,由用小续命汤治疗泄泻获愈,悟出此类证候宜升发郁阳,平其肺肝,清肺运脾,其病机实质上是邪陷阳郁,土盛木衰,肺热脾寒。此论足以平息历代争议,揭示了麻黄升麻汤证的精神实质,阐发了张仲景治疗泄泻的蕴意。

李时珍认为对于张仲景学说,“千古之下,窥其奥而阐其微者,张洁古、李东垣二人而已。”他在易水学派的影响下,将脏腑经络气血辨证,融入六经辨证,发展了张仲景学说,完善了六经辨证体系。

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