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健脾和胃与调肝同治

肝脾之论,《难经》《金匮要略》已有论述,后世于此多有发挥。如:叶天士《临证指南医案·木乘土》曰:“肝为起病之源,胃为传病之所”“醒胃必先制肝”“治肝不应,当取阳明”之论,王旭高《王旭高临证医案·卷二》曰:“肝风上升于巅顶,原属阴亏;痰浊弥漫于中宫,多因脾弱”,李冠仙《知医必辨·论肝气》有:“肝一病即延及他脏”等。可见,肝脾同治论一直为历代医家所重视。

湖北中医药大学成肇仁教授总结《金匮要略》及后世之说,提出多数脾胃病需健脾和胃与调肝同治,方能提高疗效。临证多以四逆散合香砂六君汤加减,在辨证基础上随证多加用橘叶、砂仁佛手香橼八月札、铁树叶等肝脾同理之品。对于肝病及胃证,成肇仁遵叶天士“苦辛泄降,少佐酸味”的治法,喜用黄连干姜枳壳白芍。对于肝胃热盛者,喜加黄连、连翘,戴原礼谓“诸寒药皆凝涩,唯有黄连不凝涩”。同时,治胃则宜以通降为主,药用枳壳、厚朴。然治肝则分柔肝、凉肝、清肝、疏肝。柔肝用当归、白芍、枣仁、蛤粉炒阿胶珠、枸杞子;凉肝用蒲公英;清肝用浙贝、炒栀子、丹皮;疏肝用柴胡川芎、白蒺藜、橘叶、炒川楝子香附

肝胃不和验案

李某,男,65岁,2018年3月25日初诊。主诉右胁连胃脘痞胀不适3月,伴反酸、纳差、大便先干后稀,舌淡胖苔白,脉弦滑。B超示:胆囊息肉0.4毫米。

处方:柴胡10克,白芍30克,炒枳壳10克,太子参15克,炒白术12克,茯苓15克,陈皮10克,广木香6克,砂仁6克,元胡12克,黄连6克,吴茱萸3克,焦三仙各15克,炙甘草6克。七付。服药后诸证明显减轻,胃口佳,舌脉同上,守上方加乌梅15克,炙僵蚕10克。

按:胁为肝经所过之处,胃脘为脾胃之居所,脉象弦滑,故本案患者为典型的肝脾不和证。方以四逆散合香砂六君汤、左金丸为主。二诊时加乌僵散消胆囊息肉。

肝脾方药大意

当归芍药散、枳实芍药散、逍遥散、痛泻要方同属肝脾同理之剂,观其方药多以当归、白芍养肝疏肝合柴胡疏肝、升肝气为主,参以柴胡疏肝散方义。

柴胡疏肝气、升肝气之论,成肇仁认为以张锡纯和费伯雄论述最详。如:张锡纯认为升肝之用,柴胡最效,然治肝不升、胃不降之证,则不用柴胡,而以生麦芽代之,“生麦芽虽能升肝,实无妨胃气之下降……非若柴胡之纯于升提也”;费伯雄解郁合欢汤取柴胡与沉香相配,是取升降之义,辅以茯苓、白术、泽泻健脾利湿,枳实、枳壳行气。再观刘完素芍药散、费伯雄调荣敛肝汤、王清任可保立苏汤等发挥,知补肝多用当归、白芍加酸枣仁、枸杞子、阿胶等,敛肝则于补肝再加五味子,于此或可明了治疗肝脾方药大意。

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