少阳病为《伤寒论》六病之一，小柴胡汤为其代表方剂，应用极其广泛。但自古医家对少阳病小柴胡汤证的认识不一，争论不休。近年，通过临床实践和研习少阳小柴胡汤证，有了许多新认识，有些与传统经典的说法有所不同。
内伤为决定因素，外感为促发因素
在《伤寒论》和《金匮要略》的条文中，病因提到最多的是伤寒，如《伤寒论》第99条曰：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。其次是中风，如《伤寒论》第144条曰：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。有时也笼统地说是外感邪气，并不明确指伤寒或中风，如《伤寒论》第37条曰：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。《伤寒论》第266条曰：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。根据上述诸多条文，很多伤寒学者认为小柴胡汤证的主要病因是外感邪气。但是，笔者认为内伤是小柴胡汤证形成的决定性因素，外感是小柴胡汤证形成的常见促发因素。
《金匮要略》中很多小柴胡汤证不是外感形成的。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。《金匮要略·妇人产后病脉证治》曰：“产妇郁冒，其脉微弱，呕而不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。为什么在没有外感的情况下形成了少阳小柴胡汤证呢？原因在于内伤。金元四大家李东垣指出内伤主要包括饮食不节、劳倦过度、情志刺激等因素。在内伤因素作用下，最易损伤脾胃导致太阴脾气虚弱。正如李东垣说：“若饮食不节，损其胃气”“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻” “若饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜、怒、忧、恐，损耗元气”。一旦脾气虚弱，不能运化水谷，水谷变生湿浊。湿浊蕴久生热，或过食辛辣油腻生热，形成阳明胃肠湿热蕴阻。阳明胃肠湿热蕴阻，最易发生土壅侮木，导致胆火内郁。正如薛生白《湿热病篇》所云：“湿热病属阳明、太阴经者居多。中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳、厥阴同司相火。阳明、太阴湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆”。一旦胆火内郁，则标志着少阳小柴胡汤证的形成。可见，在无外感的情况下，内伤独立形成了少阳小柴胡汤证。
内伤不仅独立形成小柴胡汤证，而且是外感侵入的前提和基础。《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。该条文说得很明确，小柴胡汤证是在内伤气血虚弱的前提下邪气乘虚侵入才形成的。国医大师李士懋说：“血弱气尽。尽，穷也。血弱气尽，是正气虚弱，气血皆虚，这就明确指出了少阳病半虚半阴的一面。这个血弱气尽，是素体虚，还是邪入后耗伤正气而虚？从经文语气来看，是素体正虚，正虚是导致邪入的前提，即‘邪之所凑，其气必虚’”。不仅如此，脾气虚弱基础上产生的胃肠湿热蕴阻，也容易招致外邪。薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓”。既有太阴脾气虚弱正气不足无力抵御外邪，又有阳明胃肠湿热蕴阻招致外邪，则外感邪气很容易乘虚乘乱侵入机体，与阳明胃肠湿热搏结，湿热愈发亢盛，少阳胆火愈发郁结，从而加速了小柴胡汤证的形成和发展。可见，外感仅是最常见的促发因素和加重因素，助推了小柴胡汤证的形成和发展。内因决定外因，外因通过内因才发挥作用。如果没有内伤基础，单纯外感是不容易形成小柴胡汤证的。
脾虚、湿热、胆火内郁为病机
诸多伤寒学者认为外感侵入半表半里、少阳枢机不利形成了小柴胡汤证。因此，常常把少阳枢机不利作为小柴胡汤证的主要病机。这种说法很令人费解。首先，半表半里和少阳枢机之间存在什么样的密切联系？为什么邪气一侵入半表半里就直奔少阳导致少阳枢机不利呢？半表半里的邪气为什么不导致其他脏腑气机不利呢？可见，将小柴胡汤证的主要病机归为少阳枢机不利，有很多方面难以令人信服。
小柴胡汤证主要病因是内伤。在劳倦过度、饮食失节、情志所伤等内伤因素的作用下，最易形成太阴脾气虚弱。一旦脾气虚弱，不能运化水谷，水谷变生湿浊。湿浊蕴久生热，或过食辛辣油腻生热，形成阳明胃肠湿热蕴阻证。阳明胃肠湿热蕴阻，土壅侮木，胆火内郁，最终形成少阳小柴胡汤证。可见，太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁共同构成了小柴胡汤证的主要病机。其中，太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热内蕴是小柴胡汤证发生发展变化的前提，少阳胆火内郁是二者综合作用的结果。没有前提则不能形成小柴胡汤证，没有结果则不是小柴胡汤证。三者协同并存，缺一不可。
在小柴胡汤证协同并存的主要病机中，《伤寒论》也很重视阳明胃肠湿热内蕴病机。因为它是连接太阴脾气虚弱病机和少阳胆火内郁病机的桥梁和纽带。如果只有太阴脾气亏虚，没有阳明胃肠湿热内蕴，就不可能产生少阳胆火内郁病机，也就不可能形成小柴胡汤证。可见，阳明胃肠湿热内蕴病机在小柴胡汤证形成过程中起着关键性作用，不可逾越。只要有小柴胡汤证，不仅一定有少阳胆火内郁证，也一定伴有阳明胃肠湿热证。所以，治疗小柴胡汤证的理想方剂，应该是既能很好地治疗少阳证，又能很好地治疗阳明证。这就是《伤寒论》阳明篇也有诸多小柴胡汤证条文的原因所在。如《伤寒论》第229条曰：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。《伤寒论》第231条曰：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。
当感受外邪时，邪气乘虚侵入阳明与少阳，加重了胃肠湿热蕴结和少阳胆火内郁，加速了小柴胡汤证形成的进程和发展。这种内外合邪形成的小柴胡汤证，较之单纯内伤形成的小柴胡汤证，病情更为复杂和严重。如《伤寒论》第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。《伤寒论》第104条曰：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。《伤寒论》第149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《伤寒论》第266条曰：“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。上述四条都有外感邪气乘虚侵入，加重了内伤因素，从而出现了往来寒热、胁下不适、默默不欲饮食、呕吐等较重的病情。
小柴胡汤证形成的主要病因是内伤而不是外感。在劳倦过度、饮食失节、情志所伤等内伤因素的作用下，太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻启动了小柴胡汤证的形成和发展，胆火内郁标志着小柴胡汤证的形成。外感仅是最常见的促发因素和加重因素，助推了小柴胡汤证的形成和发展。因此，不被外感所迷惑，是正确研究小柴胡汤证的良好开端。令人遗憾的是，《伤寒论》小柴胡汤证很多条文都首提伤寒、中风等外因，外感词汇出现频率较高，导致千百年来众多伤寒学者误把外感作为小柴胡汤证形成的主要原因，造成了小柴胡汤证众说纷纭和雾里看花的局面。
小柴胡汤证的主要病机是由太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁共同构成的，而不是单纯的少阳枢机不利。阳明胃肠湿热蕴阻病机在小柴胡汤证形成过程中起着桥梁和纽带作用，所以小柴胡汤证条文同时存在于《伤寒论》少阳和阳明两篇中。当有外感邪气侵入时，小柴胡汤证的病情更为复杂严重。
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