病案一
陈某，男，10岁，学生，2016年8月15日初诊。其父代述，患儿自出生至今，夜间尿床，每夜发作。曾寻中西医治疗，效不显。查患儿神志清楚，精神良好，发育正常，营养可，心肺功能正常，舌淡苔白，脉细弱。辨证为肾精亏虚，治则补肾止遗，方用桑螵蛸汤加减：桑螵蛸，红参，茯神，煅龙骨，醋龟板，炙甘草，大枣，水煎服，每晚睡前1剂。7天后复诊，患儿服3剂后即见效，近4天未再尿床。查舌淡苔薄白，脉沉。继服7剂巩固疗效。后随访未再发生尿床现象。
病案二
李某，男，13岁，学生，2018年7月25日初诊。其父代述，患儿反复夜间尿床10余年，曾先后去多家医院诊治，不见好转。遂来诊治。查其发育正常，神志清，精神可，纳食可。根据以往经验，考虑患儿为稚阴稚阳之体，肾精尚未充足，不能约束水液所致。治疗以调补心肾、缩尿止遗的桑螵蛸汤、缩泉汤等加减治疗。处方：桑螵蛸，红参，茯神，龙骨，醋龟板，山药，益智仁。水煎服，每日1剂，共服用16剂。病情反复，不见好转。2018年8月15日五诊：详细诊察病人，患儿心烦、多动，自述夜间多梦，舌尖红，两面颊部有白色斑癣。细思之，该患儿较以往所治患儿年龄偏大，开学后即上初一，需住校，思虑较重，心神不宁。患儿面颊部有白癣，民间有言此为蛔虫斑（当然该患儿从未便过蛔虫）。遂想到能否用乌梅汤一试。处方：乌梅，细辛，肉桂，红参，熟附子，干姜，黄连，黄柏，当归，桑螵蛸。水煎服，每日1剂，共5剂。8月20日六诊：患者祖父述，患儿服药期间，前2天仍尿床，后3天未再尿床，方药效果已显现。守方继服5剂。8月27日七诊：患儿未有尿床。按以往经验，暂停用中药汤剂，改用芪参益气滴丸，每次3丸，每日3次。8月31日八诊：患儿病情复发，服用药丸期间，每晚仍尿床。遂仍用乌梅汤加桑螵蛸治疗。9月7日九诊：患儿未再尿床。守方嘱患儿隔日1剂。7剂后停药，至今未再尿床。
讨 论
桑螵蛸汤源自于《本草衍义》，原为散剂，方药组成：桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲各一两（原文），为末，夜卧人参汤调下二钱（原文），主治心肾两虚所致的尿频，遗尿，遗精等。方中桑螵蛸甘咸平，补肾固精止遗，为君药。龙骨收敛固涩、安神定志；龟甲益阴潜阳，为臣药。人参大补元气，茯神宁心安神，菖蒲善开心窍，远志安神定志，当归补心养血，为佐药。诸药合用，共奏交通心肾，补益气血，涩精治遗之效。
病案一的患儿神志清楚，精神良好，无心神恍惚、健忘等心症，故减去菖蒲、远志、当归等养心、安神、定志之药。加大枣、炙甘草补益后天脾胃，以助先天固涩之功。《成方便读》云：“凡小儿睡中遗尿，亦属肾虚而致。桑螵蛸补肾固精，同远志入肾，能通肾气上达于心……龙与龟皆灵物，一则入肝而安其魂，一则入肾而宁其志。以肝司疏泄，肾主闭藏，两脏各守其职，宜乎前证皆瘳也。”
乌梅汤源自乌梅丸，是《伤寒论·厥阴篇》治疗蛔厥的代表方剂。乌梅汤治疗小儿遗尿，是以药定方，以方推证。乌梅汤药物组成者乌梅，细辛，干姜，黄连，当归，炮附子，蜀椒，桂枝，人参，黄柏，共10味，方药组成寒热错杂。君药乌梅，味酸涩，性平，归肝、脾、肺、大肠经，具有敛肺、涩肠、生津、安蛔的作用。《本草经疏》曰：“梅实，即今之乌梅也，最酸。”《本草经疏》曰：“热伤气，邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安。乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满及安心也。”可见乌梅在验案中至少起两种作用：第一是酸涩收敛，止遗尿。第二是生津除烦，清虚火。肾司二便。入夜遗尿，必是肾亏之证。
病案二的患儿入夜遗尿10余年，应是肾气亏虚较甚，肾阳不足，单纯用桑螵蛸、龙骨、龟甲、山药等甘平补肾之品已难奏效，须是大辛大热之附子、肉桂、细辛、干姜等药方能建功。人参补中益气，既助肾阳，又固摄精气，治疗顽疾，当不可少。当归甘润，入肝养血，伤寒论中专属厥阴经药。桑螵蛸甘咸平，补肾固精治遗。患儿心烦、多动，自述夜间多梦，舌尖红，这是心火旺之证。《成方便读》论遗精时说：“夫遗精一证，不过分其有火无火，虚实两端而已。有梦者，责相火之强，当清心肝之火，病自可已；无梦者，属肾虚不固，又当专用补涩，以固其脱。”遗尿亦同理。所以乌梅丸中的黄连、黄柏在此清心肝之火。如此则寒热并用，心肾相交，共奏涩精止遗之效。
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