群方之魁——桂枝汤

2018-01-10

桂枝汤是《伤寒论》里一首经方，只有五味药：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣，姜和枣还都算是生活中能接触到的食材。在《伤寒论》里是治疗太阳中风证的方剂，然而就是看似简单的几味药，一个治疗外感的发汗方，被后世医家研用至深，注述详实，清代的柯琴称 “此为仲景群方之魁”，坊间更有“桂枝汤加减治万病”的说法，虽然基于科学严谨的精神，这种美誉值得商榷，但时至今日，桂枝汤的加减变化在临床各科中的应用都极为广泛，这自然不是一首简单的发汗方能达到的。

桂枝汤的配伍

原书记载桂枝汤组成：桂枝三两、芍药三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。大道至简，五味药之间相互配合就演绎出对立统一的经方配伍规律。

桂枝汤之所以称其为调营卫、和阴阳的第一方，关键就在于桂枝配芍药，这也是本方的灵魂所在。桂枝温卫阳，通经络，解肌驱邪于外；芍药敛营阴，固腠理，缓中和里于内。两药等量，势似彼此对立，互相抵抗，但一阳一阴，一动一静，一开一合、一散一敛，互相配合，二药同用后因和合而产生一种新的作用，它含有二药之个性而又中和之，药虽“相反”而实能“相成”。看似相互对立，又以对方的存在而发挥自身作用，达到协调统一。

桂枝与甘草配伍，体现辛甘化阳之意，有桂枝甘草汤治疗发汗过多、心阳耗伤的心动悸；芍药与甘草配伍，体现酸甘化阴之意，有芍药甘草汤治疗阴津不足脚挛急。这是桂枝汤里体现的两组协调统一的配伍原则。五味是自有阴阳属性的，辛味开泄发散属阳，酸味收敛固涩属阴，而甘味为中焦脾胃之本味，《内经》说：“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”，甘味不具备明确的阴阳属性，阴中有阳，阳中有阴，既有甘温的黄芪、人参健脾益气，也有甘润的麦冬、沙参养阴益胃。当辛味与甘味同用时，辛味能温运脾阳、甘味能补养气血，二者相合有辛甘扶阳暖中之效。酸甘化阴，从味觉上最易体会，一般小孩子最喜欢的就是酸酸甜甜的味道，一想起到酸甜的味道，就忍不住流口水，但是单纯的酸味或甘味并没有那么强的效果。所以酸味能收敛生津，甘味能益胃滋阴，一滋一敛，相互配合，更能促进脾胃生化津液的功能。

大凡姜枣同用，亦为调和营卫之剂，姜以主卫，枣以主营。大枣可缓和生姜刺激之性，生姜可防止大枣中满致胀之偏，二者合用，能增进饮食，帮助消化，有利于其他药物的吸收和作用的发挥。

全方配伍特色，一为攻中有补，攻指驱邪外出，补主要是补中焦脾胃之气，“胃为卫之本”，故能扶助卫外阳气；二为散中有收，芍药微酸微寒，收敛止汗，形成了它散中有收、散中寓敛、开中有合的特点，能散邪而不伤正，扶正而不留邪；三为“表中有里”，既能从表以解散风寒，又能从里以健脾胃、助心阳、柔肝木。这就是桂枝汤被冠以“群方之魁”的最大原因。

桂枝汤发汗与止汗

桂枝汤加减变化多，治疗范围广，在《伤寒论》中既说“病常自汗出者……宜桂枝汤 ”又说“可发汗，宜桂枝汤”，可见桂枝汤既能发汗也能止汗，有一种双向调节的作用，根本在于桂枝汤可以调和营卫。

营卫是一个生理概念，《灵枢·营卫生会篇》讲到：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营气运行于脉中，能化生血液，营养全身；卫气运行于脉外，能温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖，营气属阴，也称营阴，卫气属阳，又叫卫阳。张景岳说：“脏腑筋骨居于内，必赖营气以资之，经脉以疏之。皮毛分肉居于外，经之所不通，营气所不及，故赖卫气以煦之，孙络以濡之。”正常情况下营气卫气一阴一阳，一动一静，营卫和合，周行全身，发挥濡养脏腑，固护肌表的作用。

唐宗海说：“皮毛一层为卫所司，肌肉一层为营所宅”，体质好的人感受外邪只伤及卫分皮毛一层，卫阳被遏，皮毛闭塞无汗时，发汗解表法可以驱邪。禀赋不足或平素体质较弱的人，营血虚于内，卫气虚于外，营卫和合程度不高，也不甚稳定，就容易感受外邪。风寒邪气侵犯人体，容易直透卫而入营，导致营阴外泄，进一步打破营卫和合的平衡状态，造成营弱卫强、营卫不和的局面，病位在肌肉一层，所以要用解肌驱邪，就是仲景所说的：“桂枝本为解肌”非发汗也，桂枝汤就是调和营卫所设。前面说桂枝温卫阳，芍药助营阴，两药一阴一阳，同时着力，并且针对营卫之气化生之源——脾胃，还用炙甘草、大枣、热稀粥来滋养，通过诸药配合，把虚损的补起来，把不和的调和起来，这样就能自然把邪气祛除。所以说桂枝汤既不是发汗剂，也不是止汗剂，是一首调和营卫的解肌剂。

桂枝汤的加减应用

综观《伤寒论》的113方里，桂枝汤为加减变化最多方剂。很多方剂都是桂枝汤演化出来的。徐忠可说：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”。当代著名医家祝谌予认为“对于一切因脾胃虚弱所引起的疾病，都可以用桂枝汤为主方”，由桂枝汤衍变的小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等方剂就是以桂枝汤为底，治疗虚劳不足之证，体现其温中补虚之能。

桂枝汤加减变方有26首之多，用以解表，有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤；用以补虚降逆气，有桂枝加桂汤、桂枝加厚朴杏子汤；用以补阳助阳，有桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加附子汤；用以调血治血，有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、当归四逆汤、温经汤；用以调补阴阳气血、有新加汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、黄芪桂枝五物汤；用以治水气病，有桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。