胸为清阳之府

2018-10-26

“胸为清阳之府”是中医临床常用术语，明晰其内涵意义，对于指导临床诊疗具有重要价值。著名医家岳美中指出胸为清阳之府，心体阴而用阳理论是指导胸痹诊疗重要两点内容。

理论诠释

“胸”是指横膈上缺盆以下，外有肋骨的空旷之处。《医宗金鉴》载：“胸者，缺盆下，腹之上，有骨之处”。《寓意草》言：“人身胸中空旷如太空”。“清阳”一词早在《内经》即有论述，《素问·阴阳应象大论》载“清阳为天”“清阳实四肢”“清阳发腠理”“清阳出上窍”等。《临证指南医案》中清阳一词共出现五十余次，如“上脘部位为气分，清阳失司，仿仲景微通阳气为法”“清阳不肯转旋，脘中不得容纳”“俾清阳旋转，脾胃自强”“清阳不得舒展，浊气痞塞僭踞”等。清阳常指代阳气清轻升发的特点，而“胸为清阳之府”中的“清阳”是相对于浊阴的概念，包含宗气、心肺阳气等内容，且与五脏六腑十二经络阳气关系密切，手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经和任脉等7条经脉均循行过胸，故《金匮要略直解》言：“诸阳受气于胸”，明确了胸廓之区的阳气对人身的重要性。其中宗气即胸中大气，是胸阳功能体现的基础。《说文解字》载：“府，文书藏也”，“府”多指代所在之处或储藏处故。《内经》中关于府的论述十分丰富，包括“血之府”“神明之府”“精明之府”等。唐代王冰云“府，聚也，谓气之所聚处也”。“胸为清阳之府”的“府”指代“阳气聚处”。故“胸为清阳之府”概指胸居阳位，为人体清轻之阳气聚集之处，以阳为用。《医门法律》言“胸中与太空相似，天日照临之所，而膻中之宗气，又赖以包举一身之气者也。”可知“胸为清阳之府”这一理论与中医学取象比类，天人相应的观点一致。

整体思维

“胸为清阳之府”这一理论并不是孤立的，胸阳的产生及生理作用的正常发挥依赖于多脏腑协同，除心肺两脏外，与脾肾关系也十分密切。《高注金匮要略》：“夫三焦之化，阳从底生，盖以命门之温热，蒸熟水谷，而化悍气，然后上熏如雾，而贮为胸阳者也”，明确命门火温煦中焦，促其运化上输精气于胸中而为胸阳，其次经络循行加强了脏腑与胸腔的联系，如《灵枢·经脉》载：“足少阴肾之经也，其支脉从肺出，络心，注胸中”。“大抵伤胃则胸满”（《扁鹊心书》）“伏热在胃，令人胸满”（《诸病源候论》）中胃病及胸的论述，体现了胃阳与胸阳的密切关系，而其中胃阳与心阳联系最为密切。山东中医药大学周次清教授根据《内经》理论与临床经验提出：“胃络通心”。从整体观着眼，才能更好地诠释“胸为清阳之府”。

病理论述

诸阳受气于胸中，胸阳不足导致全身阳气失用。胸中内运清阳，心之主血脉、肺司呼吸，均以阳为用，赖胸中大气调摄。清阳之位，最忌阴邪来乘，胸中清阳不足，大气下陷，则痰饮、瘀血乘袭，表现“阳微阴弦”的病机。《素问·调经论》言：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”。李东垣《脾胃论·随时加减用药法》曰：“浊气在阳，乱于胸中，则月真满闭塞，大便不通”，论述了清浊混淆，浊犯清阳的病机，遵“离照当空，阴霾自散”多以通阳法治之。亦有热邪结聚胸府而病，如《诸病源候论》载：“结胸者，谓热毒结聚于心胸也”，盖因胸中大气之虚，热邪得隙乘居。《医门法律》曰:“见营卫两不和谐，气即痹而难通。必先令营卫相得，其气并行不悖，后乃俟胸中大气一转，其久病驳劣之气始散。然则大气之关于病机若此，后人不一表章，非缺典乎？”论述了“胸为清阳之府”概念对于人体正常生理的重要性，也明确胸阳痹阻是胸府病变的主要病理机制。

治法方药

胸处阳位，清旷之区，诸阳受气于胸中，故凡素体阳气不足，皆可从胸阳立论。“胸为清阳之府”胸阳微而不达，宗气滞而不转，气血运行不畅，痰浊、水饮上犯，凝聚于胸中，阳气失于斡旋，痹阻胸中，加重阳虚气阻之机，诸症皆作，治疗当通阳宣痹，选用辛散温通之品宣通胸阳，药如附子、干姜、薤白等。胸中为清旷之地，宣畅气机为治疗之要，选用桔梗、枳壳、厚朴、瓜蒌等。方选张仲景《金匮要略》栝蒌类方最为恰当。《苏沈良方》枳壳汤以桔梗开提升清，枳壳宽胸下气，舒展气机，且有“火郁发之”之意，不仅适用于胸阳痹阻，对于热邪内郁等证亦可。栀子豉汤是胸中热郁的代表方。据痰、饮、瘀等邪气不同，“必伏其所主，先其所因”，化裁加减，随其所得而治。若兼痰饮合苓桂术、小陷胸汤诸方；兼瘀血合血府逐瘀汤、桃红四物汤等方。