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张仲景运用附子浅析(上)

附子乃阴证要药,用之得当功效非凡,然用之不当则为患不浅,故近代名医恽铁樵云:“附子为最有用亦最难用的药物。古代医家中善用附子者,首推张仲景,在其所注《伤寒杂病论》一书(后世分为《伤寒论》、《金匮要略》)中关于附子的论述共有51条,33方(附方除外),为附子的运用积累了丰富的经验,兹就有关附子的功用、配伍及运用事宜作一浅析,以便提高我们运用附子的能力。

附子的功用与主治

根据仲景方(后称经方)中关于附子的运用,归纳其功用主治大致有如下几个方面。

回阳救逆。仲景每用附子辛温大热“斩关夺将”之气,治疗四肢厥逆,恶寒倦卧,精神萎靡,吐利腹痛,大汗淋漓,脉沉微等亡阳厥逆之证,以收回阳救逆之功,方如四逆汤、通脉四逆汤等。

温经逐湿止痛。仲景用其治风湿留滞肌肉、筋骨、关节之疼痛等疾患,均取附子此功。代表方如桂枝附子汤治疗症见身体疼痛不能转侧之风湿在表之证,甘草附子汤治风湿留滞关节骨节疼烦,桂枝芍药知母汤治中风历节肢体疼痛,桂枝去桂加白术汤治疗痛风,方中用附子均取其温经逐湿止痛之功。

通阳止痛。阳虚阴凝,沉寒痼冷所致气血阻滞之疼痛,非纯阳之品不足以解其寒凝。附子秉纯阳之气,走而不守,通行十二经脉,仲景凡疗脏腑阴寒内结,本虚标实之疼痛,常用附子来通阳止痛。如乌头赤石脂丸,治疗胸痛彻背,背痛彻胸之心痛,薏苡附子散用于胸痹之缓急,大黄附子汤治疗寒湿内结之胁下偏痛,均取附子通阳散寒止痛之功。

温补肾阳。仲景治疗少阴病,肾阳不足,命门火衰之时,用附子来温壮元阳以益肾火。如真武汤治阳虚水泛之心下悸,头眩,身目闰 动,小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利,附子汤治疗少阴病阳虚之寒湿身痛证,症见身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,肾气丸治疗肾阳不足之虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利,痰饮,消渴,妇人转胞,均取附子温补肾阳之功。

温中散寒。仲景用附子温中散寒主要见于杂病部分。如《金匮要略·腹满寒疝宿食脉证治第十》云:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,吐利者,附子粳米汤主之。”方中用附子即取其温中散寒之义。

助阳固表。太阳与少阴互为表里,太阳卫外之阳实根于少阴肾之真阳,大凡外有表证而内之命门真阳已呈消沉之势时,仲景无不用附子助阳以固表。如麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤用于太少两感证,桂枝加附子汤治疗太阳病表邪未解,而卫阳已虚之阳虚漏汗证,均取附子助阳固表之功。

附子的配伍运用

仲景用附子不仅谙熟药性,而且制方严谨,配伍精当,此就其常用配伍简述如下。

附子配人参。人参甘温,大补元气,固脱生津,仲景用生附子与人参相配,不仅可加强附子的回阳救逆之功,而且有助于人参固脱生津,二者同用,相得益彰,故凡遇亡阳液脱之危证,仲景必取生附子与人参相须为用。方如四逆加人参汤。仲景取炮附子与人参相配,则用于温阳补虚,如附子汤治疗阳虚寒湿身痛之证,即取炮附子配人参。

附子配干姜。附子与干姜均为纯阳之品,均具回阳之功,生附子与干姜相配伍,两阳相得,犹如火上添薪,气势威猛,可使其回阳救逆之功大振,故仲景凡用附子回阳救逆,治疗亡阳厥逆之候,方中必配干姜,方如四逆汤类诸方。故戴元礼有“附子无干姜不热”之说。仲景用炮附子与干姜相配则用其温脏祛寒。如乌梅丸附子干姜同用,治疗脏寒之蛔厥、久利就是取这一功效。经方中此类配伍虽然不多,但姜附同用,温脏祛寒之奥旨,却为后人所尊。如《和剂方》中的附子理中丸治疗寒中内脏之霍乱,吐利,转筋,《本事方》中的温脾汤治疗冷积便秘,手足不温等脾阳不足,寒实内停之证,都是取姜附相伍温脏祛寒之用,溯其本源,盖出于此。

附子配麻黄。麻黄发汗解表,附子温经助阳,附子得麻黄,则温补里阳而不恋邪气,有扶正助表,鼓邪外出之能,二者并用,则有温经发汗,助阳解表之功,可用于表有寒邪而里阳不足之证。如治疗阳虚感寒的麻黄附子细辛汤即是。

附子配桂枝。附子与桂枝均为温阳之品,仲景取附子与桂枝相配因用量不同,而用意取功不同,具体用法有三:其一,取大量附子与桂枝相配,用于温经散寒,祛风除湿止痛之剂。如治疗风寒湿痹的桂枝附子汤、甘草附子汤即取此功。其二,取中等量附子与桂枝相配伍,用于扶阳解表之剂。如桂枝加附子汤治疗表邪未解,阳虚漏汗之证即取此用。其三,取小量附子与桂枝相配用于温阳补肾之剂,方如金匮肾气丸。

附子配细辛。细辛辛温,入走肺肾,通行表里,“善开结气”,有祛风散寒,行水通窍之功。附子得细辛不仅可以增强其温散之力,而且可以增强其温通之功。二者相配,则温通行散之力倍增,可祛散伏于阴分之寒邪。方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

附子配白术。附子与白术相配主要用于寒湿为患。因白术健脾燥湿,附子温阳补肾,祛湿散寒,二者相须为用,不仅可以温补脾肾,而且能祛寒除湿。如治疗寒湿痹痛之证的白术附子汤、甘草附子汤。

附子配地黄。附子温补阳肾,地黄滋阴养血,二者相配,滋而不腻,温而不燥,温阳而不耗阴,有阳得阴助,生化无穷之功。方如肾气丸、黄土汤。

附子配黄连。附子辛热温阳,黄连苦寒清热,二者相配,温阳清热并行不悖,相反相成,有寒热并治,温上清下,补虚泻实之能。故仲景每遇寒热并存,虚实错杂之证时,皆取黄连、附子同用。如治疗蛔厥久利的乌梅丸。

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