沈氏女科应用引经药经验

2020-08-17

引经药的概念

所谓引经药，也称引经报使药，是引药归经的俗称，指方剂中能引导其他药物的药力到达病变部位或某一经脉的药物，“引”有带领的意思，相当于一个向导的作用。

最早明确提出“引经报使”概念的是易水学派的创始人张元素。后来又经过他的门人李东垣、王好古以及后世诸多医家的发展和总结，引经理论已经成为中医学不可或缺的一个组成部分。

在张元素提出这个理论之后，极力赞成的人不少，尤在泾就认为：“兵无向导，则不达贼境；药无引使，则不通病所。”但是反对之声也没有断过，徐灵胎就认为：“盖人之气血，无所不通，而药性之寒热温凉、有毒无毒，其性亦一定不移；入于人身，其功能亦无所不到，岂有其药止入某经之理？”

判断一个理论对错与否的标准就是看它能不能指导实践。事实证明，后世的医家用这个理论的确在很大程度上指导了临床实践。有几个容易混淆的概念需要厘清一下。

引经药和使药这里的使药是“君臣佐使”里面的使药，一般的教材上都是把使药直接解释成引经药（还有一说法是把调和药像甘草也归到使药里面），基本上把两者等同了起来。

“君臣佐使”的记载最早出自《内经》。《素问·至真要大论》说：“主药之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。” 元代李东垣在《脾胃论》中，对“应臣之谓使”是这么解释的：“君药分量最多，臣药次之，使药又次之。不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”这是从分量的角度来说的。明代的何柏斋在《医学管见》里面则认为：“大抵药之治病，各有所主，主治者，君也；辅治者，臣也；与君相反而相助者，佐也；引经及引治病之药至于病所者，使也。”这个观点基本和现在教材中的观点相同。

按照现在的方剂结构分析，引经药还可以是臣药或者佐药，甚至可以是君药，而不一定非要是使药。这两个概念并不是完全等同的概念，使药基本可以理解成是引经药，但引经药可以不是使药。

引经和归经这两个概念既有区别又有联系，区别是每一种药物都有特定的归经属性，但不是每种药物都有引经作用；联系是归经是引经的前提，就是说引经药不仅自己有归经属性，而且可以引领方剂中的其它药物跟着自己进入某一经络或者病所，既有选择性，又有引导性。

所谓归经，就是指药物对于机体某部分的选择性作用，即主要对某经(脏腑或经络)或某几经发生明显的作用，而对其他经则作用较小，甚或没有作用。这里要注意的是“归经”并不能理解成“只入某经”，而是“主要入某经”。比如黄芩、黄连、黄柏这三个寒性的药，都可以清热泻火，但黄芩偏于泻上焦之火或肺火，黄连偏于泻中焦之火或胃火，黄柏偏于泻下焦之火或肾火，如果不加区分的应用，效果就不好。

药引子和引经药这两个概念可以说是最容易混淆的，有相同的地方，也有不同的地方。药引一词起源于宋朝，当时的和剂局、惠民局等官办药局把中药加工成丸散等易于携带的成品，等病人买药的时候再根据具体的情况添加适合病人的药物，其中被添加的药物就称为“药引”，这个概念可以称之为狭义的“药引子”，基本和引经药所指是一样的。

但是后来药引子这个概念逐渐发生了一些变化，像《串雅内编》里写的：“外感葱白汤下，内伤米汤下，痰病姜汤下，火病白水下，余可类推。”这里所说可以称之为广义的药引子，大体说来有几种作用：①增强疗效，如用芦根汤送服银翘解毒丸。②顾护胃气，如用米汤送服四神丸。③温通经络，如用黄酒送服活络丹。④引药直达病所，如用淡盐水送服六味地黄丸，这里姜汤、米汤、黄酒、淡盐水都是药引子。

所以，“药引子”这个概念起初是相当于引经药的，但后来范围扩大了。引经药必须是药，而药引子则可以不是药或者不是严格意义上的药。比如服六味地黄丸，用淡盐水送服，在这里，虽然淡盐水的作用也是引药直达病所，但只能算是药引子，而不能算是引经药。

张元素对引经药的论述

张元素集中论述引经药有两处，分别见于《珍珠囊》和《医学启源》。而从《医学启源》现存两个刻本的序言来看，此书是张元素(洁古)“以教门生”所用，当更为可信。《医学启源》卷下有各经引用一节，原文如下：“太阳经，羌活；在下着黄柏，小肠、膀胱也。少阳经，柴胡；在下者青皮，胆、三焦也。阳明经，升麻、白芷；在下者石膏，胃、大肠也。太阴经，白芍药，脾、肺也。少阴经，知母，心、肾也。厥阴经，青皮；在下者柴胡，肝、包络也。以上十二经之的药也。”这里的“药”就是引经药的意思。

另外，《医学启源》卷上有“随证治病用药”一节，实质上也是在论述引经药的使用，而且更为细致，如：“头痛，须用川芎。如不愈，各加引经药。太阳蔓荆，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”“气刺痛，用枳壳，看何经，分以引经药导之。”“疮痛不可忍者，用苦寒药，如黄芩、黄连，详上下分根梢及引经药则可。”

综观全书，他的引经报使理论，和也是其首创的归经理论、药类法象分类理论是一脉相承的，虽然还不完善，但已经初具规模。这个理论的提出也肯定是基于临床实践，目的是把具有这种作用的药物遴选并确定下来，以备临床遣方用药的使用，同时也是对归经理论的拓展和延伸。

沈氏女科对引经药的应用

张元素之后，后世的诸多医家一直在不断的总结和改进引经药的使用。在总结前人经验的同时，沈氏女科对引经药也有着自己独到的经验，主要可以归纳为以下几点：

首先，沈氏女科应用引经药不再局限于引入某一经或者某一脏腑，而是拓展到部位，甚至某一方向。如向身体的上部引用小量的川芎、升麻、桑枝、葛根、柴胡等；向身体的下部引，川牛膝、木瓜、独活和车前草；引到经络的用鸡血藤、路路通、桑枝等。

其次，根据临床实践拓展了分脏引经药的范围，如引入心经用黄连、远志、琥珀；引到肝经的用薄荷、白菊花和川楝子；引到脾经的用法半夏、干姜和砂仁；引到肺经的用桔梗、橘红和桑白皮；引到肾经的用黄精、黄柏和补骨脂，而在实际应用中尚不局限于此。

第三，对于外科，有自己独特的经验，采用引经药可以增强疗效。外科病基本上都和肺、脾、心这三个脏的关系特别密切，所以要注重这三个脏的引经，引入肺可选用野菊花、炙杷叶、桑白皮；引入脾可选用生苡仁、白扁豆、芦根；引入心可选用黄连、连翘、莲子心。

第四，对于痹症的治疗，也有自己独特的引经药。病在上肢的就用桑枝、羌活；病在下肢的就加独活和川牛膝；用葛根和升麻可以引到颈椎；用补骨脂和狗脊就可以把药引到胸椎和腰椎；引到足跟可以用骨碎补。

第五，对于妇科，尤其是良性增生，有自己独特的经验。如果是卵巢囊肿，可以加鸡血藤和伸筋草；如果是子宫肌瘤，可以加桂枝、丹参和茯苓；如果是乳腺增生，可以加山慈菇、浙贝和夏枯草。

其实对于其他各科，沈氏女科也有自己独特的引经药，限于篇幅，不再展开。

典型案例

附件囊肿案

女性，33岁，2018年3月14日因腹部隐痛持续2天未解，妇科超声检查发现：左侧附件区见一囊状无回声暗区，形态规则，边界清楚，内透声不好，诊断为左侧附件囊性包块，并建议手术。

患者因惧怕手术，故仍欲先试一试中药治疗。舌苔薄白，质较红，纳便尚可，带下色黄。综合分析后，处以沈氏调肾阴阳方加减：枸杞子10g，野菊花10g，生地10g，黄精10g，生杜仲10g，桑寄生10g，木香10g，砂仁10g，蒲公英10g，路路通10g，山慈菇10g，丹参30g，鸡血藤10g，伸筋草10g，莱菔子10g，白花蛇舌草30g。方中用木香、砂仁、蒲公英补而不滞；路路通、山慈菇、丹参软坚散结；莱菔子、白花蛇舌草给邪出路；最重要的是用鸡血藤和伸筋草两味药，作为引经药引药，力到卵巢。服药5服之后，腹部已经不痛，B超显示囊肿已经消失。尚有外阴炎症，用调肾阴阳方合四妙散收功。

声带息肉案

患者女，47岁，2018年5月因发声困难去医院，喉镜检查，发现左侧声带有息肉，求治于笔者。仔细询问了病情，又看过化验单，刻见：舌苔薄腻，胃纳不佳，以沈氏温胆汤加减：竹茹10g，枳壳10g，云苓10，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹皮10g，赤芍10g，桂枝10g，玄参10g，皂角刺15g，生黄芪15g，夏枯草10g，牛蒡子10g，海藻10g。方中丹皮、赤芍活血而不助热；桂枝解痉止痛；玄参、皂角刺、夏枯草软坚祛痰；牛蒡子和海藻共引诸药至咽喉，以达病所。5天后患者能正常讲话，声音更加清脆，又继服10服未再复诊。