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朱良春病证结合思想及应用

国医大师朱良春早在52年前提出“中医辨证与西医辨病相结合”的学术观点(《江苏中医》1961年1月),相继又对“辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨”(《中医杂志》1962年3月)作了全面论述,这一业医者耳熟能详,乃至普通患者家喻户晓的学术思想,具有高度科学概括性,先进且可操作性强,至今仍为指导临床实践,最有实用价值、应用最广泛的中医理论创新。

“创新是民族的灵魂”,朱良春在“中医药的现代化要突出原始创新”一文中指出“突出原始创新精神,中医药学才能得到突破性的发展,才能屹立于世界医学殿堂。”饮水思源,朱良春能在半个多世纪前就首先倡导的“病证结合”就是现代中医界的原始创新,是继《伤寒论》六经辨证,温病学派卫、气、营、血辨证以及近代祝味菊《伤寒质难》中正式提出“八纲辨证”之后的又一座丰碑。

病证结合的宗师

朱良春早年在上海中国医学院学习,师从章次公。章次公办学的主张(也即给朱良春的题辞)是“发皇古义,融会新知”。朱良春曾给我们讲述,跟随章次公侍诊时所在的上海世界红十字会医院,章次公任中医部主任,还有一位李帮政任西医部主任,是留学德国的医学博士,但中西之间不但不相互排斥,而是相互交流,互相学习。章次公所主张的“双重诊断,一重治疗”,也就是中西医分别诊断,然后用中医药辨证治疗,与这段工作积累是分不开的。朱良春称章次公是“能发挥自由思想,所谓独立思考者也”。受章次公影响,朱良春治学兼收并蓄,与时俱进,思想前卫,注重实践,且信息意识强,不断积累创新。宗“勤求古训,博采众方”,多能提出独立见解。已故中医学家姜春华评朱良春治学“中西理论湛深”。记得早年跟朱良春学习时,指导我们在熟读中医经典基础上,还要求的必读书目中最主要的有《医学衷中参西录》《经方实验录》等,跟朱良春抄方、实习中也常见朱良春应用张锡纯所创方剂加减,每获卓效而印象极深,如用“秘红丹”治疗肺结核咳血久治不愈,“解毒生化丹”治疗阿米巴痢疾等。气管白喉是危急的病候,常因假膜堵塞气管和喉组织水肿致窒息死亡,朱良春运用蠲痰(促进呼吸道分泌亢进使假膜易于脱落)、泻水(改善喉间水肿)拟定病证结合的“利气夺命散”(牙皂、礞石、月石、明矾芫花)使1~2度气管白喉患者避免手术痛苦。中毒性心肌炎中心肌受损、呈断裂状为致死的主要原因,朱良春从病证结合应用“七厘散”取得显著疗效。朱良春对虫类药治疗疑难性疾病的临床研究,如“益肾蠲痹丸”治疗类风湿性关节炎,著《传染性肝炎的综合疗法》,创“复肝丸”治疗肝硬化,更是开创了辨病论治与辨证论治相结合的典范。

朱良春提出“辨证与辨病相结合,从临床到理论,探索其内在的统一规律,创造新的诊疗体系”,并认为“中医辨证、西医辨病各有短长,因此必须给予有机结合,证候是机体的病理反应,疾病是症状产生的原因,两者有因果关系,临床实践证明,证病紧密结合,具有重要意义,辨证论治是中医药学的精髓应重点掌握,但它还有一定的局限性,我们不要国粹主义,隐讳自己的缺点,有破才有立。”

经典的传承与发挥

朱良春注重中医经典学习,也倡导“病证结合”。他在“对《金匮要略》两个方证之我见”(《江苏中医杂志》1982年5期)中指出“仲景学说是伟大的真理,科学的预见,为中医学术的发展应深入探讨,从中找出规律性东西,从而和现代医学结合使之出现一个新飞跃。”

《金匮要略》黄疸篇载:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”此条所指之“黄”是“黄疸”还是“萎黄”历代医家纷争诸多,当今教课书也认为“属虚劳范围的萎黄证”,但仲景为何不将此条列入虚劳篇?是错简?抑或他故?朱良春从病证结合考虑,发现部分黄疸患者,临床并见心动过缓,当属胆红素刺激迷走神经之故,多见于黄疸后期、黄退而未净,乏力神疲,心悸怔忡,脉细缓而迟,或结代,心电图出现心律失常,颇合胆—心综合征诊断。从中医辨证认识,是肝病传脾,胆邪及心,苦思对证方药确定以小建中汤较为恰当,此方建中益气,调和营卫,兼可治心,颇合“损其心者,调和营卫”(《难经·十四难》)。

朱良春曾治疗一男性,32岁患者,患黄疸性肝炎3个月,经治疗黄疸大部消退,但目黄仍较明显,唯感心悸不宁,胸膺刺痛时作,舌苔花剥,脉细缓而结代,心电图示窦缓及室性早搏,肝功轻度损害,脉证合参,乃肝邪犯脾,气血亏虚,脉络瘀阻,予益气化瘀,建中和营,药用桂枝白芍、生芪、当归丹参红花天花粉、生地、淮小麦,服20剂,脉转调匀,目黄渐退,精神趋振,复查肝功正常。故朱良春认为此处小建中汤所治之“黄”仍为黄疸而非萎黄(不排除异病同治),乃治黄疸的变法。受此启发,我们在治疗胆囊疾病引发胆绞痛并通过神经反射引起冠状动脉供血不足导致心绞痛。心律失常,面色萎黄,心悸怔忡,脉细缓乏力,应用小建中汤可有助缓解症状。还有反复心衰所致之“心源性黄疸”,胆红素增高,肝功异常,乏力困顿,心悸脉缓,面色萎黄者,应用“损其心者,调和营卫”之小建中汤往往有效。

朱良春对《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“气分”证和桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤也有独到见解,认为此方证为寒邪凝聚,气滞不通之候,实基因于心阳式微,心气内结,在肺源性心脏病及风湿性心脏病心力衰竭患者中最易发生。

曾治61岁女性,夙患肺源性心脏病,3月前因咳喘、心悸腹水治疗月余,诸恙已平,近因受寒、劳累,诸恙复发,咳喘剧烈,夜不能卧,心下坚满,按之如盘如杯,腹大如鼓,下肢浮肿,小便不利,面色灰滞,舌质紫暗,苔薄,脉沉细。辨证为心阳不振,大气不运,水邪停聚不化,予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方,连进五剂,咳喘遂平,心下坚满已软,腹水渐退。

继承经典是创新的基础,但经典也不是真理的终结。朱良春从病证结合出发,从民间发掘出金荞麦治疗肺痈(肺脓疡),挽救了数以千万计患者的生命,改写了《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》所载“始萌可救,脓成则死”的记载。而且金荞麦治疗肺痈的疗效远超过《金匮要略》所载的葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤以及《千金方》所载之“苇茎汤”(包括当代教科书),成为当代治疗本病的首选,西药抗生素更不可同日而语。这是病证结合的集中体现及更高层次,是对经典的发扬及超越。

病证结合经方实践

学习朱良春病证结合学术思想,数十年来扎根临床,不敢懈怠,宗朱良春倡导的“经典是基础,师传是关键”,在临床、教学带徒中,结合专业,将近年病证结合经方实践的几则验案,不揣简陋,和盘托出,以供指导及讨论。

冠心病心绞痛案

孔某,男,56岁。主因胸痛、心悸于2012年11月26日首诊。

患者于2006年心肌梗死,有室壁瘤。行冠状动脉支架术,前后共放支架4枚。

初诊时患者频繁胸痛,平均每星期1次,服用硝酸甘油后2~3分钟可缓解。疼痛时整个前胸部(胸骨后)绞痛,发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力,腹胀,大便不成形(1~2次/日),五更泻。欠寐(5~6小时/日)。脉细弦寸弱。舌质紫暗,苔黄厚腻。辨证为阳微阴弦,气陷血瘀。治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤。前8诊治疗后,患者病情缓解明显。胸痛发作频次减少,仅遗留有乏力、气短、自汗等症状。但患者在2013年3月起,病情反复。胸痛剧烈,多于晨起时发作,胸痛彻背,背痛彻胸。脉细弦而寸弱。苔黄腻根厚,舌质暗。遂于原法基础上,加用温经止痛之乌头。

处方:制川草乌各10克(先煎1小时),白芥子10克,薤白40克,全瓜蒌60克,生黄芪60克,三棱20克,莪术30克,苍术30克,半夏30克,全蝎末2克(冲),穿山龙60克,蜈蚣末2克(冲),红景天30克。7剂。

服后患者胸痛约40天未明显发作,遂抄方继续服用。

2013年4月21日复诊:脉细短,寸脉较前有所起。苔腻根稍浊。于上方加川椒10克、干姜10克、附子10克、半夏加至40克。14剂。

此后患者于7月1日复诊。服药后胸痛未作,但一旦停药,则在停药1周后即发作胸痛,不过症状比之前要轻。遂原方巩固,制川草乌加至各12克,加荷叶30克。14剂。服药后至今已两年半,胸痛一直未发作。

按:本患者较一般心绞痛患者病情尤重,在升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗后,可使心绞痛发作明显缓解,然一旦有诱因则随时可诱发心绞痛发作。因此在后续治疗中,加用了川乌、草乌、附子、川椒、干姜等大辛大热之品,取《金匮要略》乌头赤石脂丸之意而未尽用其药。乌头赤石脂丸见《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”该方主治阳微阴弦中的心痛重症,具有温阳散寒、峻逐阴邪之功。方中乌头、附子、花椒、干姜大辛大热,协同配伍,温经散寒,逐寒止痛力极强,治心痛厥逆。并加赤石脂镇敛耗散之阳气,平冲逆之厥气,以缓和乌头、川椒、附子辛热之性,诸药合用,使心肾阳气充盈,心阳皆有所养,故而取效。正如《医宗金鉴》所云:“方中乌、附、椒、姜,一派大辛大热,别无他顾,峻逐阴邪而已。”此患者病情复杂且较重,非此方不足以控制其症状。赤石脂性味甘涩温,入脾肾、大肠经,涩肠止血,收敛生肌。山萸肉味酸性温,收敛元气,固涩滑脱。《神农本草经》谓共“逐寒通痹”。故上方取其意,易其药也。此方治胸痹重症,一般通阳散结已难胜任。晨起发作,脉细弦寸弱,伴五更泻。此乃阴寒痼冷,痰结瘀凝所致。非峻逐阴寒并用温涩调中(山萸肉代赤石脂)难以奏效。阳微阴弦虚实错杂,升降失调,基础病机之上,本案突出阴寒、痰瘀、痹阻,故疗效当巩固。

心律失常案

李某,男,61岁。主因间断心悸、胸闷10年,加重1月来诊。

患者于2002年9月发现心律失常,自觉心悸胸闷,心电图提示频发房性早搏。冠状动脉造影检查未见异常。2012年8月初患者出现频繁心悸、胸闷不适,房颤频发,基础心率低于50次/分。西医诊断为病态窦房结综合征(SSS)—慢快综合征。建议先安装起搏器再行射频消融治疗,患者顾虑拒绝。

辅助检查:Holter:2012年8月16日:①异位心律—房颤(HR37~108次/分);②少数单源性室早,部分成对;③房颤伴室内差异性传导;④大于2.0秒R-R长间歇129次,(最长2.72秒);⑤T波改变。超声心动图:左房稍大(40毫米),三尖瓣少量反流,左室射血分数61%。

患者2012年11月1日初诊,症见:阵发头晕、头重脚轻,自汗,胸闷,背紧。日常活动受限。每周发作房颤2~3次,每次持续半天到1天自行转复,心率最慢时30次/分。舌脉:脉迟短尺弱,苔薄质淡暗齿痕,面白无华。辨证为气陷血瘀,气阴两虚。治以升陷祛瘀,益气滋阴。方选炙甘草汤合升陷祛瘀汤加减。

处方:炙甘草20克,西洋参10克,生地30克,桂枝15克,火麻仁30克,麦冬15克,阿胶10克,大枣15克,生黄芪40克,升麻10克,柴胡10克,桔梗10克,山萸肉20克,三棱15克,莪术25克,知母15克,生牡蛎30克,水蛭粉8克(冲),加黄酒150毫升煎服。14剂。

按:慢快综合征是病态窦房结综合征的一个亚型,主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏,并伴有继发性房性快速性心律失常,最常见的是阵发房颤。本例患者临床症状明显且日常生活困难。予升陷祛瘀汤合炙甘草汤加减。后者出自《伤寒论》第177条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”该方用于伤寒汗、吐、下或失血后,或杂病阴血不足,阳气不振。阴血不足,血脉无以充盈,加之阳气不振,无力鼓动血脉,脉气不相接续,故脉结代;阴血不足,心体失养,或心阳虚弱,不能温养心脉,故心动悸。治宜滋心阴,养心血,益心气,温心阳,以复脉定悸。

心力衰竭案

赵某,女,52岁。反复胸闷、心悸、水肿20余年,加重1周。

患者1987年开始出现胸闷、心悸、气短,在外院确诊为“肥厚梗阻性心肌病”。症状逐年加重,反复出现胸闷、心悸、胸痛,活动耐量减低,双下肢水肿。多次住院治疗,经利尿及对症处理后症状可暂时缓解。1周前再次出现喘憋加重,不能平卧,全身高度水肿。超声心动图示:符合肥厚梗阻性心肌病,双房扩大,主动脉硬化并升主动脉扩张,主动脉瓣硬化并关闭不全(轻度),二尖瓣关闭不全(轻度),三尖瓣关闭不全(中度),肺动脉高压(中度)。诊断为慢性心力衰竭(心功能Ⅳ级),肥厚梗阻性心肌病。

现症见:全身高度水肿,双下肢肿胀如象腿,颜色紫黑发亮,水珠不断从皮肤渗出,沾湿衣被。喘促,难以平卧。伴腹胀,畏寒,四肢凉,咳嗽,痰黄难咳,极度口干,阵发胸痛,舌质紫红,苔少有裂纹,脉沉细微。辨证为阴虚水停,兼有阳虚瘀阻。治以滋阴利水,温阳活血。方用猪苓汤加味。

处方:猪苓30克,茯苓30克,阿胶15克,(烊化)滑石60克,泽兰30克,泽泻30克,炙甘草10克,淡附片15克,干姜10克,生地60克,川椒15克。7剂。

二诊诉服上方当日尿量即达到3000毫升,后每日尿量维持在2500毫升左右,其间利尿剂的种类及剂量不变,水肿明显减轻,体重下降约6公斤,四肢转温,喘憋减轻,仍口干,舌质紫暗,根黄腻,脉沉细。上方去炙甘草、干姜、川椒,淡附片减至10克,加益母草60克、香加皮3克、马鞭草60克、生黄芪30克、山萸肉30克,7剂。

巩固一周,患者症状明显减轻,可在床边活动,出院回家调养。

按:《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》云:“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”脾肾阳虚日久,生化不足,阴液亦亏,加之限制饮水,长期大量使用利尿剂,又导致阴液亏虚。阳虚鼓动无力,血运不畅,阴损津伤,脉道干涩,又可导致瘀血内生,故见双下肢肿胀,颜色紫黑发亮,胸痛等。滑石、猪苓、茯苓、泽泻等淡渗利水;附子、干姜、川椒温补脾肾,以散水寒;阿胶、生地、泽兰滋阴养血活血,配入温阳利水药中又可防温燥淡渗之品重伤阴液。

朱良春所创病证结合,概言之,是中医辨证与西医辨病相结合,强调“辨证是绝对的,辨病是相对的”“中医辨证为体,西医辨病为用”。尤其在充分了解西医学的长处之后,更要充分认识到西医的局限性。不过分强调西医病名之下,简单分型,而背离中医辨证论治的精髓。应突出有机结合,防止将鲜活的辨证论治,变成僵死的教条,使之机械化、庸俗化。朱良春精卓越的继承,成就了超群的创新。正如南京中医药大学已故江育仁教授对朱良春的评价:“才智天生,思维超人;善于继承,勇于创新;病证结合,见解英明;虫类研究,誉满杏林。”

咨询电话:010-84132590

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