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张志礼辨治痤疮经验

张志礼教授是我国中西医结合皮肤病学的创建者和奠基者,擅长中西医结合诊治常见或疑难重症皮肤病。张志礼认为“湿盛热重,久则血瘀气滞”为寻常痤疮的病机主线,分为肺胃湿热、脾虚湿盛、痰瘀互结、冲任不调四个证型;临床常应用清热类药物,占比59.49%;中药使用频次前15位的依次为黄芩、野菊花地骨皮、生栀子桑白皮牡丹皮金银花、生地黄、赤芍、全瓜蒌香附益母草、熟大黄羚羊角粉、连翘;常用对药10对,主要为清热解毒、行气活血、健脾利湿类药物。

寻常痤疮是一种慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病,好发于青春期人群,男性略多于女性,皮损主要发生于颜面、胸背部,临床以粉刺、炎性丘疹、脓疱或结节、囊肿为特征,易反复发作。张志礼教授是我国中西医结合皮肤病学的创建者和奠基者,在常见和疑难重症皮肤病的中西医结合诊治方面有独到之处。为了更好地传承张志礼的学术思想和临床经验,我们系统整理了其编写的专著、相关文章、临床病案及处方资料,探讨其治疗寻常痤疮的临证经验。

病因病机

寻常痤疮与中医学的“痤”“肺风粉刺”“粉刺”类似,《素问·生气通天论》曰:“汗出见湿乃生痤痱……劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”《外科正宗》曰:“肺风,粉刺,酒渣鼻三名同种,粉刺属肺,酒渣鼻属脾,总皆血热郁滞不散所致。”《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》曰:“此证由于肺经血热而成,每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉汁。宜内服枇杷清肺饮,外敷颠倒散,缓缓自收功也。”张志礼认为本病有虚实之异,应抓住“湿盛热重,日久则血瘀气滞”这一病机主线。青春期患者,饮食多不节制,生活亦不规律,初发时体质较为壮实,阳气充盛,常以实证、湿热证为主。青春期后部分患者病情反复发作,耗伤津液,阴虚火旺或情志因素致肝失疏泄,肝病传脾,致脾虚湿盛,久则气机不畅,血瘀气滞;或肝脾失和,冲任失调,则以虚中有实,虚实夹杂为主。在治疗中,应根据皮损和舌脉情况,并结合患者兼证表现来具体辨证施治,实证宜泻、热证宜清、痰湿宜化、瘀结宜散,以平衡脏腑、协调阴阳为要,达到邪去正安的目的。

临证经验

谨守病机,分型论治

张志礼以寻常痤疮“湿盛热重,日久则血瘀气滞”的病机为主线,分出了4个基本证型,并根据不同证型,结合兼证表现,选择适宜的方药。

肺胃湿热临床较为常见,皮疹以红色丘疹为主,面部出油较多,伴口臭饮冷,大便干燥。舌质红,苔白或黄腻,脉弦滑。治宜清肺胃热、除湿解毒,方用枇杷清肺饮加减。枇杷叶、桑白皮、黄芩、栀子、黄连清肺胃和三焦之火;金银花、连翘、蒲公英清热解毒;牡丹皮凉血;辅以薏苡仁车前子清利湿热;熟大黄泻热通便,使邪有出路。患者以年少体壮者常见。

脾虚湿盛皮疹以粉刺为主,面部油腻,伴纳差,腹胀,便溏等。舌质淡,边有齿痕,苔白或腻,脉滑。治宜健脾除湿,方用健脾除湿汤加减。生白术、生枳壳、生薏苡仁、芡实白扁豆茯苓健脾利湿;川萆薢黄柏利湿清热;金银花、连翘清热解毒。患者多素体脾虚,常因饮食失节或贪凉饮冷致脾胃虚弱。湿为阴邪,易致病情反复,缠绵难愈。

痰瘀互结皮疹为粟粒大小丘疹,黄豆大或樱桃大之结节或囊肿,皮色暗红,面部出油较多。舌质淡暗或有瘀点瘀斑,苔白或白腻,脉滑或沉涩。治宜活血化瘀、软坚散结,方用海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。浙贝母、海藻清热散结,化痰软坚;陈皮理气健脾,燥湿化痰;金银花、连翘、夏枯草清热解毒散结;当归、赤芍、川芎养血活血行气;桃仁红花活血化瘀;大黄化瘀泻热。患者因湿热久羁,阻滞气机,脉络不通,皮损以囊肿硬结为主,久聚难消。

冲任不调患者以成年女性多见,因情志因素致肝失疏泄,木郁克土,肝脾失和,皮疹多发于口周或下颌,月经前皮疹加重,或伴月经先后不定期,经前乳房、小腹胀痛,心烦易怒,身倦乏力。舌质淡或嫩红,苔白,脉细或弦。治宜调补冲任、清热化瘀,方用金菊香方加减。益母草、香附调补冲任;生地黄、牡丹皮、地骨皮清血分蕴热;黄芩、桑白皮清泻肺热;栀子泻三焦郁火;金银花、野菊花清热解毒;熟大黄清热化瘀。

用药规律

统计张志礼1990~2000年治疗寻常痤疮处方的中药使用频次,结果显示,146张处方共涉及中药90味,出现药物频次总计1933次。使用频次前15位的中药依次为黄芩、野菊花、地骨皮、生栀子、桑白皮、牡丹皮、金银花、生地黄、赤芍、全瓜蒌、香附、益母草、熟大黄、羚羊角粉、连翘,其中清热类药物应用占59.49%,化痰止咳平喘药占10.35%,活血祛瘀类药物占7.86%。

常用对药

张志礼辨治思路清晰,处方时紧扣核心病机,组方严谨,用药规律,特别在随证选用对药方面极具特点。

临床最常见血气方刚的青年患者,素体健壮,阳热偏盛,常选用4个对药,①桑白皮、地骨皮,起到气阴双清的作用,使肺火清则逆气降,肾热清则虚火不致犯肺;②黄芩、栀子,可清三焦热毒炽盛之证;③金银花、连翘,并行于上,清热解毒力强,又能流通气血,宣十二经脉气血凝滞,以消肿散结;④蒲公英、败酱草,对毒热兼有血瘀之证有较好的效果。阳明腑实,大便秘结者,常用对药熟大黄、全瓜蒌以荡涤肠胃,通腑泻热,引邪下行。

脾虚便溏或腹胀者,常选用2个对药,①茯苓、白术,一健一渗,守中有通,白术促进脾胃运化水湿,茯苓使水湿从小便而去,相须为用,相得益彰;②茯苓、薏苡仁,渗湿健脾,药性缓和,是平补利湿之品。

中年女性患者,病情常与情志有关,肝主疏泄,助脾运化;脾主运化,若气机通畅,又有助于肝气的疏泄。若肝失疏泄,气机不利,导致脾失健运,气滞于中,湿阻于内,可表现为肝脾失调、冲任不调的症状,因此在清热利湿、健脾益气的基础上,常选用3个对药,①香附、益母草,活血化瘀之力加强,无论胎前产后,皆可随证应用;②赤芍、丹参,通行血脉,祛瘀生新,消痈散结;③鸡冠花玫瑰花,清肝热,疏肝郁,使气机调畅,瘀血得清,诸药合用则气机调顺,血流通畅,冲任调和,症状得消。

临证鉴别,异病论治

张志礼指出,头面部常见的三种疾病,即寻常痤疮、脂溢性皮炎、酒渣鼻(玫瑰痤疮)都与内分泌紊乱、消化功能障碍有关,常同时并存,临证应当认真诊查,明确属哪种疾病后,再精准辨证。通常脂溢性皮炎以红色斑片、油腻鳞屑为主,而寻常痤疮必须具备丘疹、粉刺或结节,酒渣鼻则以毛细血管扩张、毛囊口扩张、五点分布为特点,此三者虽同与肺胃蕴热或湿热有关,但脂溢性皮炎多为湿重于热,以清脾除湿汤为主方;寻常痤疮有粉刺、炎性丘疹等,以枇杷清肺饮为主;酒渣鼻常有血热血瘀,常用枇杷清肺饮与凉血五花汤合方治之。

病案举例

患者,男,20岁。1988年9月20日初诊。患者自15岁开始,面部反复出现红色丘疹,未予重视。近1年红色丘疹、脓疱逐渐增多,自觉痒痛。刻下症见:面部皮疹时有疼痛,纳眠可,二便调。舌尖红,苔黄腻;脉弦滑。皮科检查:前额、双颊、下颏及颈部多见米粒至黄豆大小红色丘疹,部分黑头粉刺,散在色素沉着斑点。西医诊断:寻常痤疮;中医诊断:肺风粉刺,肺胃湿热证。治法:清肺胃热、除湿解毒,方用枇杷清肺饮加减。

处方:枇杷叶10克,桑白皮10克,地骨皮10克,黄芩10克,金银花15克,连翘10克,夏枯草10克,赤芍10克,生薏苡仁20克,枳壳10克,陈皮10克,红花10克。14剂,1剂/天,水煎400毫升,早晚分服。配合颠倒散外用。

1988年10月8日二诊:患者服药后面部皮疹未见新出,但仍较红,疼痛略减。舌红,苔薄白;脉弦滑。前方去金银花、赤芍、生薏苡仁、枳壳、陈皮、红花,加炒栀子10克、生石膏15克、天花粉10克、白茅根10克、蒲公英30克、川萆薢10克。14剂,煎服法同前。加强清热凉血、解毒除湿之功,同时外用硫雷洗剂。

1988年10月22日三诊:患者服上方后面部红疹部分消退,遗留色素沉着斑点。舌红,苔薄白;脉滑。前方去白茅根、天花粉、生石膏,加野菊花10克,红花10克,马齿苋20克。7剂,煎服法同前。

1988年10月29日四诊:患者面部皮疹明显消退,颈部散在少数丘疹。舌尖红,苔白略腻;脉滑。病情好转,停服中药汤剂,改为除湿丸、连翘败毒丸口服,维持治疗,并嘱其少食辛辣、肥甘厚腻之品。

咨询电话:010-84132590

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