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国医大师颜正华治疗咳嗽经验

咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆,发出咳声,或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽既是肺系疾病的一个主要症状,又是一种独立性的疾患。《黄帝内经》云:“ 五藏六府皆令人咳,非独肺也。”《伤寒杂病论》对咳嗽的辨证施治做了具体的论述,如《伤寒论》治疗伤寒不解、心下有水气、干呕发热而咳的小青龙汤,《金匮要略》治表邪夹寒饮咳喘气逆的射干麻黄汤等。隋代巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十类,即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳、厥阴咳。金元时期,《儒门事亲》认为外因六气皆可致咳。明代《景岳全书》将咳嗽分外感与内伤两类,认为外感咳嗽为六淫外邪犯肺所致,内伤咳嗽由脏腑功能失调、内邪干肺引起。不论邪从外入,或邪自内生,均可致使肺失宣降,而引发咳嗽。一般而言,外感咳嗽多为新病,属邪实,治以宣肺散邪为主。内伤咳嗽多为宿病,常反复发作,多属邪实正虚,治当祛邪扶正,标本兼治。西医学的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺气肿等以咳嗽为主症的疾病,皆可参照本病辨证论治。

颜正华教授推崇《景岳全书》。他对咳嗽成因、症状及证候分类有深刻的认识。认为咳嗽主要分为外感与内伤两类。外感咳嗽可分为风寒咳嗽、风热咳嗽、燥热咳嗽等。内伤咳嗽又可分痰湿蕴肺、肝火犯肺、肺气亏虚、肺肾阴虚、肾阳不足等,临证主张审因辨证,灵活用药。

分型论治外感咳嗽

风寒咳嗽 风寒咳嗽多以咳嗽痰稀,鼻塞流涕,头疼,恶寒无汗,舌苔薄白,脉浮为主症。治以宣肺散风寒。咳吐稀痰者当加燥湿化痰药。颜正华教授常用杏苏散加减。常用药物:杏仁、苏叶、生甘草桔梗前胡枳壳、法半夏、橘红、茯苓生姜

风热咳嗽 风热咳嗽多以咳痰黄稠,口渴咽痛,身热,头疼,恶风,有汗,舌苔薄黄,脉浮数为主症。治以散风热,宣肺。颜正华教授常用桑菊饮加减。常用药物:桑叶、杭菊花连翘薄荷、桔梗、杏仁、生甘草、芦根;有痰者,常加前胡、瓜蒌皮、浙贝母;发热较重者,常用银翘散加减。

燥热咳嗽 燥热咳嗽以干咳无痰,或痰如线粉,不易咳出,鼻燥咽干,咳甚则胸痛,舌尖红,苔薄黄,脉细数为主症。治以清肺润燥。颜正华教授常用桑杏汤加减。常用药物:桑叶、豆豉、杏仁、浙贝母、栀子沙参、梨皮。燥咳甚者加沙参、麦冬天花粉;痰多者加浙贝母、瓜蒌。此外,也可以选用清燥救肺汤加减。

外感久咳 颜正华教授临证遇外感咳嗽缠绵不愈者每用止嗽散加减,屡见奇效。常用药物:荆芥、桔梗、橘红、紫菀百部白前。风寒外感者加苏叶、防风;风热外感者加金银花、连翘、薄荷;久咳不止者加杏仁、大贝母、款冬花;痰多者加半夏、茯苓;肺热者加桑白皮黄芩鱼腥草;久咳气虚者酌加党参白术;阴虚者酌加沙参、麦冬、五味子

分型论治内伤咳嗽

痰湿蕴肺 痰湿蕴肺型以咳嗽痰多,痰白而稀,胸脘作闷,苔白厚,脉濡滑为主症。治以健脾燥湿,化痰止咳。颜正华教授常用二陈汤加厚朴、杏仁治之。常用药物:半夏、橘红、茯苓、甘草、厚朴、杏仁。如兼外感风寒者,常用杏苏散加减;如寒热错杂者,常用止嗽散加减;如痰湿化热,痰火犯肺者,常用清气化痰汤加减。

肝火犯肺 肝火犯肺型以气逆咳嗽,面红喉干,咳引胁痛,舌苔薄黄少津,脉弦数为主症。治以清肺,平肝,降火。颜正华教授常用泻白散加减。常用药物:桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米。如痰中带血,甚至咯血气急,去粳米,加黛蛤散、黄芩、天花粉等。

肺气亏虚 肺气亏虚型以久咳,气短,自汗,脉虚为主症。治以补肺气,止咳喘。颜正华教授常用人参胡桃汤合四君子汤加减。常用药物:人参(或党参)、胡桃肉、炒白术、茯苓、炙甘草、款冬花、百部、陈皮。如肺肾两虚,久咳、气短、乏力、自汗、腰膝酸软者,用补肺汤加减。常用药物:人参、黄芪、熟地、五味子、炙桑白皮,气阴两虚者用生脉饮。

肺肾阴虚 肺肾阴虚型以咳嗽,咽喉干燥或痛,手足烦热,或痰中带血,舌红少苔,脉细数为主症。治以滋阴,润肺,止咳。颜正华教授常用百合固金汤加减。常用药物:生地、熟地、麦冬、玄参、百合、生甘草、当归白芍川贝母、桔梗等。

肾阳不足 肾阳不足型以咳嗽反复发作、痰涎清稀,头晕心悸,畏寒肢冷,兼小便不利,舌苔白润,脉沉滑为主症。治以温阳散寒,化气行水。颜正华教授常用肾气丸合苓桂术甘汤加减。常用药物:茯苓、桂枝、白术、干地黄、山药山茱萸泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子等。

医案举隅

案一 李某,女,36岁。初诊:2009年2月14日。

主诉:咳嗽1个月。

现病史:咳嗽1个月,痰多色白质黏,胸闷。平素喜食,食后易胃胀、反酸、打嗝,口腔有异味,口干,大便偏干,2日1行,小便正常,易急躁,易自汗。末次月经:2月12日,色黑,量可。舌尖红,苔薄黄,脉弦细。

辨证:痰湿阻肺,肝胃失和。

治法:理气化痰,和胃通腑。

方药:荆芥穗6g,桔梗6g,陈皮10g,杏仁10g,大贝母10g,全瓜蒌30g,决明子30g,香附10g,神曲12g,生麦谷芽各12g,炒枳壳10g,佛手6g,益母草15g,7剂,水煎服,日1剂。

二诊:2009年2月21日。药后情绪改善,仍喜食,纳多,咳嗽,胸闷气短,痰多色灰黄,鼻塞涕黄,咽痒痛,左胁下压痛,大便调,小便黄,舌尖红,脉细滑。

方药:荆芥穗6g,金银花15g,黄芩10g,鱼腥草(后下)30g,桔梗6g,生甘草5g,杏仁10g,大贝母10g,瓜蒌皮12g,陈皮10g,郁金12g,枳壳10g,款冬花10g,竹茹6g。14剂,水煎服,日1剂。

三诊:2009年3月14日。咳嗽痰多,色白易咳,易怒,咽痒,大便时溏,舌尖红苔薄白,脉细滑。

方药:荆芥6g,鱼腥草(后下)30g,桔梗6g,生甘草6g,款冬花10g,百部10g,白前10g,陈皮10g,茯苓30g,生薏苡仁30g,香附10g,益母草20g。14剂,水煎服,日1 剂。

四诊:2009年3月28 日。咳嗽胸闷减轻,咽痒红,二便调。末次月经:3月26日。舌红苔薄白,脉细滑。上方去香附、益母草。待月经完,加大贝母10g,金银花12g,连翘 10g。继服10剂,诸症均释。

按:本案患者平素喜食,饮食不节,损伤脾胃,脾运失健,致痰湿内生,上渍于肺,则咳嗽痰多。痰阻气机,胃失和降,故见胃胀、反酸、打嗝、口腔有异味等。颜老抓住病机之关键,选用桔梗、陈皮、杏仁、大贝母、全瓜蒌以理气化痰。加少许荆芥穗以疏散外邪。针对患者易急躁,又正值经期,故在方中加用佛手、香附、益母草以理气活血调经。用神曲、生麦谷芽、炒枳壳以消食和胃,决明子一药专为便干而设。二诊时患者仍咳嗽,但为黄痰,提示已化热,且出现鼻塞涕黄,咽痒痛,故在一诊处方的基础上加用金银花、黄芩、鱼腥草、竹茹以疏散、清热,加用款冬花以增强止咳化痰之力。随后在三诊、四诊中根据病情变化,灵活加减药物,最终使疾病痊愈。

案二 邱某,女,31岁。初诊:1998年7月19日。

主诉:咳嗽3个月余,加剧1周。

现病史:3个月前感冒,反复发作,伴咳嗽。近日咳嗽加剧,胸闷痛,痰黄量多,牙龈肿痛,发热,体温37.5℃ ,微恶寒,口干喜饮,纳可,二便调,舌红苔黄,脉细滑。胸部Χ线检查示:肺纹理增粗。西医诊断:支气管炎。

辨证:风热袭肺,痰热内蕴。

治法:疏风清热,化痰止咳。

方药:荆芥6g,金银花12g,连翘10g,杏仁10g,浙贝母10g,生甘草5g,百部10g,白前10g,郁金12g,鱼腥草(后下)30g。4剂,水煎服,日1剂。

二诊:1998年7月25日。服药4剂后,咳嗽等诸症平息。效不更方,在前方的基础上略施调整。

方药:荆芥5g,金银花12g,连翘10g,杏仁10g,浙贝母10g,桔梗5g,生甘草5g,陈皮6g,黄芩10g。7剂,水煎服,日1剂。

随访知,继服7剂,病痊愈,半年咳嗽未见复发。

按:颜正华教授认为,本案患者虽咳嗽3个月余,然发热、恶寒之症犹在,说明表邪尚未祛除,仍在肺卫作祟,故施以疏风清热、化痰止咳之法,以止嗽散合银翘散加减施治。方中百部为君,味苦,均入肺经,性温而不热,润而不寒,对于新久咳嗽均可使用。桔梗味苦辛,善于开宣肺气,白前味辛甘,长于降气化痰;杏仁亦为降气止咳之佳品。三者协同,宣降相成,为臣药,以增强君药止咳化痰之力。荆芥辛而微温,疏风解表,以除在表之余邪,为佐药。甘草既有利咽止咳之功,又有调和诸药之能,为佐使之品。颜正华教授详知本案患者有牙龈肿痛、痰黄、舌红、苔黄等热象,故而施以金银花、连翘、鱼腥草、大贝母清热化痰。纵观三诊处方,升降兼备,清散同施,于看似简凡配伍之间,尽显颜正华教授用药之精妙。

案三 方某,女,56岁,初诊:2008年8月8日。

主诉:咳嗽痰多20年。

现病史:咳嗽痰多20年。常年大便不成形,排便不畅,1日2~3次,现腰酸背痛,乏力,足跟痛,关节痛,腹胀,鼻干,两目干涩,纳可,眠可,易上火,舌下青紫,舌暗苔薄黄,脉弦滑。

辨证:痰浊阻肺,脾肾两虚。

治法:止咳化痰,补脾益气,强筋健骨。

方药:杏仁10g,薏苡仁30g,大贝母10g,化橘红10g,百部10g,白前10g,生甘草5g,炒枳壳10g,炒白术12g,茯苓30g,黄芩6g,枇杷叶(去毛)10g,桑枝10g,桑寄生15g,川断15g。14剂,日1剂,水煎服。

二诊:2008年10月18日。药后诸症减轻,效不更方,继服14剂。

三诊:2008年12月6日。现大便成形,每日1次。仍有咳嗽,但痰量减少。于半个月前又感冒,咽红,鼻干,低热,自汗出,舌暗红,苔薄白。

方药:金银花12g,连翘10g,桔梗6g,生甘草5g,大贝母10g,化橘红10g,百部10g,白前10g,制僵蚕10g,炒枳壳10g,炒白术12g,茯苓30g,黄芩6g,生薏苡仁30g,竹茹10g。7剂,水煎服,日1剂。

患者服药后随访,感冒痊愈,其他症状亦明显改善。

按:脾为肺之母,患者咳嗽痰多20年,肺病日久,累及母脏,出现乏力、大便不成形等脾虚之象,久病必穷及肾,肾主骨,则见腰酸背痛、足跟痛等症。

故本案辨为痰浊阻肺,脾肾两虚。颜振华教授综合病情全面考虑,选用了三组药物:用杏仁、大贝母、化橘红、百部、白前、生甘草、枇杷叶止咳化痰;用生甘草、炒枳壳、炒白术、茯苓、薏苡仁理气健脾,其中茯苓、薏苡仁兼能利湿以减少痰湿的生成;用桑枝、桑寄生、川断补肾强骨,通络止痛。药证相合,诸症减轻。二诊时,针对感冒,用金银花、连翘、制僵蚕以散风,解毒,如此随证灵活选药,终使宿疾得以显著改善。

咨询电话:010-84132590

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