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小柴胡汤的临床应用浅析

柴胡汤首载于汉代医家张仲景之《伤寒论》,他在《伤寒论·辨少阳病脉证并治》第98条云:“伤寒五六日,中风、往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或胸中痛,或胁下痞硬,或下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”其方由柴胡、黄芩人参、炙甘草生姜大枣半夏7味药物组成,是一首和解少阳病的主方。方中柴胡清解少阳之邪,且疏畅气机之瘀滞,黄芩清胸腹之蕴热,以除烦满,柴、芩合用,和解清热,以解半表半里之邪。半夏、生姜调畅胃气,以降逆止呕,人参、炙甘草、大枣、益气和中,以扶正祛邪。诸药相伍,共凑疏利三焦,调达上下,宣通内外,调畅气机,和解少阳,补中扶正之功效。

少阳位于半表半里,邪犯少阳,正邪相争,正胜则热,邪胜则寒,寒热交争,故现往来寒热。《内经》曰:“少阳之上,火气治之。”邪犯少阳、胆气郁结,故现口苦、咽干、目眩,心烦。少阳经脉布于两胁,邪犯少阳,而致经气不利,故现胸胁苦满。胆气犯胃,致使胃失和降,故现默默不欲饮食,胃气上逆则喜呕。上述诸证,乃小柴胡汤之主证,就其若多或然诸证,虽非主证,然也均系邪入少阳所致,临证亦可用小柴胡汤加减治疗。

小柴胡汤临床应用广泛,清代医家柯琴曾喻其为“少阳机枢之剂,和解表里之总方。”该方经历代医家,在临床实践中的不断化裁、加减运用,他们在小柴胡汤的基础上,又先后衍化出柴胡剂多首。柴胡剂在临床各科,对多种疾病的治疗中,都取得了较好的疗效。追本溯源,柴胡剂之组方、化裁、加减及应用,小柴胡汤可推许为柴胡剂中之首方。今就小柴胡汤证条文中的几个有关词句,浅述拙见如下。

少阳病属“半表半里”

“半表半里”之说,并非是仲景在《伤寒论》中论述少阳病时所提出。张氏只是在《伤寒论》第153条辨阳微结与纯阴结的脉证时,提出“此为半在里半在外也”。虽然此语是针对“阳微结”而言,但也反映了少阳病的特点。而病变以少阳胆腑为中心,并涉及太阳,又涉及阳明,既不完全在表,又不完全在里;既没完全脱离太阳,又没完全进入阳明;既在表,又在里;而“半表半里”之定位,应该是个最确切病变的位置。就其病性而言,少阳既有太阳寒证的表现,而又有阳明化热的表现,寒热俱在,当介于“半表半里”病变之位置。“邪在少阳,为半表半里”之说,乃金代医家成无已在注解辨析《伤寒论》时所提出,并被后世诸多医家所认可和采用。而后世医家,对少阳病属“半表半里”证的认识,虽然并不一致,成氏之说合乎情理。

少阳病病机为“少阳枢机不利”

少阳病之病机,是由于邪犯少阳,致使枢机不利,胆火上炎,少阳经气不舒所致。少阳病的主要症结所在乃少阳枢机不利,这是因为少阳在生理上主枢的原因所在。“枢为户枢,机为门阃,枢主开,机主闭,故以枢机并言”(《辞源》)。开、阖、枢之说,首见于《内经》,后来、诸多医家都曾为其做注释。杨上善曾云:“夫为门者具有三义。”他是把门闩、门板、门轴来比喻其说,三者配合,缺一不可。少阳主枢,天阳之气内入,人体内之阳气外布,皆以少阳为出入之门枢。少阳为一阳之生气(子时—阳生),六经证中胆与三焦同属少阳,三焦主决渎,故名“中渎之腑”,有宣通气血津液,腐熟水谷,通调水道等作用。胆者,附属于肝,内藏精汁而主疏泄,故名“中精之腑”。胆腑清利,则肝气条达,而自无贼邪为患。胆与三焦密切关联,所以少阳在人体中,与全身各组织器官皆有着广泛的联系。胆气疏泄正常,枢机自利,三焦通畅,气血津液升降通调功能始得正常。所以少阳病是枢机的功能失调所致,其病机可用“枢机不利”来概括。在三阳经中,少阳为“半表半里”,它介于太阳与阳明之间,所以少阳又为三阳经之枢。

当从少阳治“呕而发热者”

《伤寒论》第378条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”本条原载厥阴篇。厥阴与少阳相表里,厥阴病唯恐阳退阴进,而致下利呕逆,其出阳多转为少阳。现“呕而发热者”,其“呕”,乃少阳之主证,“发热”是阳气来复,从阴转阳的表现,也是邪出少阳的标志。此证从厥阴转出,转入少阳,然其病机、治则当均与少阳相同。“呕而发热”,亦有因外邪侵入少阳而致者,如《伤寒论》第154条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证俱”即是。“呕而发热”属少阳,故当从少阳论治,治宜和解少阳,小柴胡汤主之。

章虚各曾云:“呕而发热者,邪出少阳也,少阳主升,故不下利而呕,发热者,邪势向外,故以小柴胡汤,转少阳之枢,其邪可经表解矣。”其发热也,徐灵胎云:“但发热而非往来寒热,则与太阳阳明同,唯呕利则少阳所独,故亦用此汤。”而陈修园氏云:“发热二字,当是往来寒热。”往来寒热为少阳之主证,而厥阴病之阳气来复,从阴出阳者多有发热,其热无论是否往来寒热,而兼有呕者,宜治从少阳。

少阳病“但见一证便是”是指主证

《伤寒论》第103条云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”首先要弄清楚“但见一证便是”的“一证”是指小柴胡汤的主证,即:“口苦、咽干、目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。”七证(亦有人主张八证)中只要见到一证,就可以使用小柴胡汤,不必主证都具备了,然后再使用本剂。历代医家对本条的使用认识颇不一致,诸家各说其是,各有主张。但见一证中的“证”,必须是疾病中起主导作用的证,这样就可以使用小柴胡汤。如《伤寒论》第378条云:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”第37条记载:“太阳病十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。”临证既要审病之始末,明其病因,辨其主证,始能用药无误。由此可见,“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,也充分体现了仲景辨证论治的原则性和灵活性。

咨询电话:010-87264942

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