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心咳的辨治

“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”清末著名医家费伯雄认为内伤咳嗽病位虽然以肺为主,但心肝脾肾各有咳嗽之证,不过假途于肺罢了,并提出“一遇咳嗽,不辨其所以致咳之由,但从肺治”是“其效者少,不效者多”的主要原因。除肺之外,其他脏腑之咳,各有其功能失调的表现,临床应针对所病的脏腑辨证施治。

心咳的病因病机

咳嗽为肺病,但五脏六腑皆能致咳,其纲领不过内伤、外感。外感先病肺,以肺为主,内伤则先病他脏而后传肺,故肺为标。肺为华盖,朝百脉,主治节,故脏腑发生病变皆可影响于肺,导致肺气上逆而发为咳嗽。心与肺同位于胸中,位置最近,关系也密切。“诸气者,皆属于肺”“诸血者,皆属于心”。气为血帅,血为气母,只有心行血的功能正常,肺主呼吸的功能才能得到实现。《素问·咳论》云:“心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿,喉痹”。心受邪气,脉络受阻,则出现“喉中介介如梗状”“咽肿”“喉痹”的症状。“心脉上挟咽,邪气循经上犯咽喉”,高世拭注解此句曰:“心脉起于心中,上挟咽,复从心系,上肺,气通于喉,故心肺之状,咳则心痛,咽中介介如梗状,甚则咽肿而喉痹。”该条文认为心咳产生的机理主要是心火上炎,克伐肺金,使肺失清肃,肺气上逆而咳。手少阴心经起于心中,出属心系,其支脉从心系上挟咽喉,故心火循经上扰,则咽喉刺痛,有梗塞感,甚至肿痛。

心咳的基本病机为心火亢盛、上炎灼肺,或心气虚弱、心阳不足,或营阴暗耗、心血亏虚,或心脉不畅、瘀浊阻滞,皆可病及于肺,导致肺失宣降,心肺气逆,呼吸不畅,其病本在心,病标在肺,故谓之心咳。心咳可以涉及现代医学的肺心病、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的某一阶段或某一侧面。

心咳的辨证论治

心火上炎,肺失清肃:心火亢盛,影响肺之清肃宣降,使肺金上逆咳嗽、气息粗促、痰多质黏厚等症。外感火热之邪或五志化火,皆可引动心火,心火亢盛而克金太过, 灼伤肺金,肺失清肃,肺气上逆而咳,如喻嘉言在《医门法律》中强调指出:“相火从下而上、挟君火之威而刑其肺上下合邪,为患最烈。”肺属金,心属火,火克金。心主血,肺主气,气与血相互依存,相互为用。心火妄动最易影响肺的宣肃,导致肺系疾病的发生。临床以咳嗽、口舌生疮、心烦失眠、小便短赤、舌边尖红、苔黄腻、脉数等为主要表现。病机为心火亢盛,上炎肺金。治当清心泻火。代表方为导赤散合泻白散加减。

气阴亏虚,肺失濡养:若心火上炎日久,灼烧心阴,心阴不足或思虑劳心,阴血暗耗,心气耗伤,而致心之气阴不足,牵连于肺,肺气、肺阴不足,则久咳不愈。此时可见久咳不止,痰少而黏或痰中带血丝,咽干口燥、五心烦热、心悸怔忡、失眠多梦、形体消瘦、盗汗咳嗽、舌红少津、脉细数。治宜补益心肺之气阴。代表方为天王补心丹或麦门冬汤加减。

阳气不足,肺失温煦:多为年老体弱、久病、暴病伤身、损伤肺气影响肺的宣发肃降功能所致。心火衰微,肺金失于温煦,《中西汇通医经精义》云:“心火不足,则下泄,上为饮咳,皆不得其制节之故也,惟肺制心火,使不太过,节心火不使不及,则上气下使,无不合度。”心主血,肺主气、朝百脉,气为血帅,血为气母,血液循环有赖心气心阳之推动。当心气不足或心阳虚衰时,心主血脉的机能减退,肺朝百脉功能受损,肺的宣发和肃降功能失常则发为咳嗽,水饮不能运化而滞于肺经则咯吐泡沫稀痰。主要表现为咳嗽、气短乏力、胸闷心悸、痰多质稀、舌苔白或淡白、脉细或结代,治以温阳益气化痰止咳,方取桂枝附子汤加减。临证表现有心痛胸闷、心悸怔忡、痰色白黏或呈泡沫样、喜温怕冷、恶风易汗、稍劳即喘、舌淡苔白腻、脉沉迟,病机为心肺阳气不足,心肺失养,法当温阳益气、化痰止咳,代表方为真武汤或桂枝加附子汤加减。临床常见冠心病、风湿性心脏病、肺心病有咳嗽症状患者。

痰瘀互结,肺失宣降:心气虚,无力温运血脉致血流阻滞、由瘀生痰,从而影响肺主气司呼吸的功能,引起咳嗽。心主血脉,肺朝百脉,当心气衰弱无力推动心血运行或其他原因导致心主血脉功能低下时,则心血运行不畅而发生瘀滞;肺助心主治节,调节血液循环,外邪闭肺或痰郁肺阻皆可致肺失宣降,不能助心主治节而形成瘀血。瘀血浊邪阻滞心肺,则肺气宣降失常而致咳嗽。若肺病正气克伐太过,则加重脏腑亏虚。肺气受损,推动血行无力,久病成瘀,故慢性咳嗽多兼瘀血内停之证。主要表现为咳嗽痰多、呼吸不利、气短心悸、心胸闷痛、舌质紫黯或有瘀点、脉细涩或结代。其病机为心肺瘀阻,肺气失宣,治以活血化瘀,理气化痰,代表方为血府逐瘀汤瓜蒌薤白白酒汤加减。临床常见于肺瘀血、心功能不全引起的咳嗽。

咳不止于肺,亦不离乎肺。《医学真经》所言:“咳嗽所以难医者,缘咳嗽根由本甚多,不止于肺”。心咳之本在心,其标在肺,故临床对于心咳的治疗可从心论治。

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