方某，男，73岁， 2016年2月15日初诊。患者3月前无明显诱因出现不明原因发热，每天下午2时开始发热，到傍晚7时达到高峰，腋温超过40℃，体温越高恶寒越重，全身酸痛。先后在省市两家三甲医院诊治，均未明确诊断，叠用抗生素、激素治疗无效。高热时靠吲哚美辛栓对症处理，用后热退，全身大汗淋漓，第二日则更为乏力困倦，痛苦异常，然高热又至时不得已又用之，如此循环不已。同时出现食欲减退，身体日渐消瘦，精神倦怠，时有意识错乱谵语，以为鬼神作怪。刻下：神倦乏力，昏昏欲睡，胃脘饱满，食欲不振，口苦口黏，面色苍白，两颧发红，时有烦躁，双下肢微肿，尿频（原有慢性前列腺炎），大便溏薄，舌淡苔黄厚腻如粉，脉弦数。实验室检查唯一阳性体征：血红蛋白90g/L。
此为典型的痰湿阻滞膜原证，即达原饮方证，又有少阳证，属实属热。但因发热日久，患者元气大伤，治当疏理少阳、辟秽化浊、开达膜原以治标，大补元气以治本，标本同治。方用达原饮合参附汤化裁。
处方：柴胡30克，黄芩12克，生龙牡各20克，炒苍术12克，姜厚朴12克，姜半夏10克，槟榔10克，草果仁10克，知母12克，高丽参12克，黑附片12克，茯苓12克，泽泻12克，3剂，日1剂。每剂水煎400毫升，并嘱下午发热前40分钟开始服药，每次口服100毫升，每小时服药1次；若烧不退，每次口服150毫升；药喝完可继服第2、第3剂；若体温不超过40℃，不用西药退热。
二诊：上方服后遍身微汗，精神大为好转，高烧退，食欲增，大便成形，然仍有低热，苔亦未退尽。查血常规：血红蛋白93g/L。上方加茵陈30克，秦艽12克疏肝利胆，清虚热，7剂。两月后它病就诊，据述未再发热。
按：诊治高热，应首辨八纲。根据发病原因和病情，或以辨表里为首，或辨阴阳真假寒热为主，或辨虚实为重。而在此病例中，当首辨虚实：患者恶寒壮热，寒热往来，舌苔黄厚腻，脉弦数，看似实证，但由于发热百日，滥用西药，正气消耗大，初诊时已由实转虚，已成假实真虚证。故当扶正祛邪，补虚泻实为法。
刻下该患者恶寒壮热，舌苔黄厚腻，此为典型的痰湿阻滞膜原证，即达原饮证。午后发热，口苦口黏，心烦谵语，脉弦数，属寒热往来型少阳证，即柴胡加龙骨牡蛎汤证。以上均属热证实证，但因长时间失治误治，就诊时患者神倦乏力，食少纳呆，下肢水肿，小便频数，大便溏薄，动则喘促，元气已虚，此时病势危重，虚实并见。何为最本质的病理机转？实耐斟酌。
高热者易夹湿、夹痰、夹滞，阳热实证多见，况且又有“余热未尽，妄用温热，易死灰复燃”之说。所以临床治疗高热，用温热药极为慎重，尤其是甘温大补之品。但仔细分析，该病人初起无伤寒、温病之表证，直接出现湿热困滞中焦之热实证。因失治误治，病由实转虚，已成真虚假实的内伤发热证。此时若不敢用甘温除大热之品益气回阳，势必热越清越重，湿越利越盛。故用参附汤甘温除大热，拨乱反正以治本；达原饮合柴胡加龙骨牡蛎汤燥湿化痰，疏理少阳以祛邪。由于抓住了疾病虚实的关键，扶正祛邪，标本同治，故见奇效。
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