经方解表识未了（上）

2012-06-14

在校读过《伤寒论》，病在表，治用发汗解表，这是简单之理，自认为早已明白。但随着临床见证增多，反复读经典，反复临床，渐感到对表证的认识远未到位，对表证的治疗远未理解。

记得学生时期，初次跟随宋孝志老师实习，用小青龙汤治疗喘咳不得卧，显效，非常惊喜，并以此习作论文题为《小青龙汤能用于无表证的喘证吗？》。具体病例是：27岁男患者，自幼患咳喘病，15岁以后加重，经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月，前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效，用黑锡丹(补肾纳气)过两，亦不见效果。刻下症：喘咳重，不能平卧，不得已吞服麻黄素、氨茶碱以平喘。胸胀满闷，气短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰，自感周身冷，小便频数，张口则口水流出，苔厚腻黄滑，脉沉细滑数。哮鸣音（+++）。

因患者满口涎水，故语言不清，却不时自语：服热药后吐黄痰，则症可愈，若痰咯不出，将憋死矣！精神消沉，痛苦万状。当时虽课堂学习过《伤寒论》，但以脏腑经络辨证为主，辨证为脾肾阳虚，痰饮内阻，肾不纳气，肺气失宣，用小青龙汤(麻黄三钱(泡去上沫)，桂枝木三钱，五味子三钱，半夏四钱，细辛三钱，干姜三钱，白芍三钱，炙甘草三钱)治疗，服药３剂感身热，吐痰爽快，喘减已能平卧睡觉，服一月，咳喘缓解。因认为患者是慢性长期咳喘，不属外感，温阳化饮，补肾宣肺而取显效，认为小青龙汤证无表证。如今认识到，实际是对经方理论“表”的概念认识模糊。

通过反复读《伤寒论》后，渐知经方理论的“表”与时方理论的“表”是不同的，《伤寒论》大量内容是讲病在表或在里，治疗讲可汗、不可汗、可下、不可下，是经方治病的主要特点，正如《汉书·艺文志》所述：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。至此，对表证概念有所认识，尤其读到《伤寒论》第41条：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之”，认识到小青龙汤方证是有表证的，对经方的表证引为注意。

实际历代医家对表证有不少论及和存有疑惑，如许叔微认为：“仲景论表证，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。桂枝则治中风，麻黄治伤寒，青龙治中风见寒脉，伤寒见风脉。此三者人皆能言之，而不知用药对证之妙处，故今之医者多不喜用，无足怪也”，由于对六经实质认识不清，而对表证的证治认识模糊，故对表证证治不能十分把握。胡希恕先生提出，经方治病是先辨六经，继辨方证，但怎样辨识表证的证治，怎样认识《伤寒论》和《金匮要略》中的方证六经所属，尚须不断探讨。

又有关专着难得寻觅，只得从仲景书中探索，此前作为学习笔记，不揣冒昧撰写了《解读张仲景医学》。通过习作，不但进一步认识了六经、认识了各方证，更重要的是加深了对表证的认识。如在太阳病(表阳证)篇，归类为53个方证，是以太阳病归类，即方以类(六经证)聚，方证同条，统观这些方证可看出：其方剂的组成俱含桂枝或麻黄多见，其主要功能发汗解表，其主要适应证为表阳证，即太阳病。如进一步分析发现，这些方剂分为两大类，即以桂枝汤加减化裁的方剂和以麻黄汤加减化裁的方剂，其适应证为有汗出的中风证和无汗出的伤寒证。又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来看，桂枝汤方证为33个，麻黄汤类方证为13个，桂枝汤类方证明显多于麻黄汤类方证，这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多见，不但见于天行热病、急性病，而更多见于慢性病，故张仲景把桂枝汤方证列于全书之首。

不过要说明的是，不论是什么病，不论是急性病或慢性病，不论是内伤和外感，当病在表，表现为单纯的桂枝汤证或麻黄汤证是较少见的，而多见合并证，或表里、或半表半里合病并病，或合并痰饮、水湿、瘀血等等，以是表现为大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤、小建中汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄加术汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸等方证。因此，仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多，虽有关表证太阳病的治疗，但为了便于了解其主治和六经病的概念，未列于太阳病篇解读，而放在相应的篇章中，如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤方证，为太阳阳明合病，放于太阴病篇；如五苓散方证，为太阳阳明太阴合病，麻黄连翘赤小豆汤方证，为太阳阳明合病，皆放于阳明病篇；当归四逆汤，为太阳太阴合病，放于厥阴病篇。习作《经方六经类方证》以六经归类分篇，亦未把这些方证都归太阳病，而放在相应的篇章中。这里也可体验到，仲景及史前医家，是通过“方以类聚，物以群分”而总结出六经证治规律。从解读本篇的方证可看到，所谓太阳病，不是指太阳经络(脉)病、或某一脏腑病；不是指特定的、个别的一个病，而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来，而表现一定的特征，即在表而病性属阳，而呈表阳证，这也即太阳病的实质，其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病，治亦须发汗解表，但因属虚寒表证，故须强壮发汗解表。