从“络虚风动”认识阵发性房颤

2020-12-12

阵发性房颤表现为心室率完全不规则，心音强弱不等，脉搏短绌，发作时以心悸、气短，甚则晕厥为特点，可导致急性心力衰竭、心绞痛、昏厥等发生。房颤的治疗包括药物治疗和非药物治疗，现代医学药物治疗以控制心室率、抗凝为主，存在长期服药、并发出血等局限性，手术以导管消融术为一线治疗手段，但受医学技术要求高、费用高及术后存在25%~60%的复发率等限制，临床应用尚无法普及。阵发性房颤属于中医学“心悸”的范畴。近年诸多医家从“风”的角度认识该疾病，佐以“风药”论治，遣方用药独具匠心，疗效尤其显著，值得临床引鉴。

“心络亏虚”是根本

络脉学说是中医理论体系中较为重要的学说。《灵枢·脉度》曰“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙。”《素问·三部九候论》记载：“帝曰何以知病之所在……其脉代而钩者，病在络脉”，经大量的临床观察，我们认为“心络亏虚”是引起心悸的根本。“心为君主之官，五脏六腑之大主也”，气血阴阳是发挥生理功能的物质基础，心气亏虚，心神不宁，或外邪易引动内风，扰动心宫，继之出现心中跳动不安，如《诸病源候论·卷十五》曰：“心气不足，则胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸、恍惚；心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也曰惊、曰悸。”或营血耗伤，“风阳内扰则心悸不寐，心悸荡漾”（《叶天士·临证指南医案》），或血虚生内风，阳亢升动，上而冲心，导致心中悸动不安，难以自止等；清代医家俞根初提出“阴虚则内风窜动”，肝肾阴亏，累及于心，心络阴虚，虚风妄动，窜扰心络则可见心悸；心为阳脏，心络失于温煦，一旦“阳气内虚，心下空豁，状如惊悸”（《李用粹·证治汇补》），再如在《杂病广要·脏腑类》中曰“气虚者由阳气内虚、心下空虚、火气内动而为悸也”，心之搏动随即加快，导致心悸发生。

“风邪致悸”是诱因

关于心悸与风邪关系的论述在古籍中多有记载。“五脏中风”理论最早见于《素问·风论》，在《灵枢》进一步描述了“心风”“胸胁支满，心中澹澹大动”的证候特点，与现代“心中悸动不安”具有高度相似性。心悸多因气血虚损，心之络脉亏虚，风邪因虚乘之，《诸病源候论》曰：“风惊悸者，由体虚心气不足，心之腑为风邪所乘……风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不安。”《太平圣惠方·治心脏风虚惊悸诸方》云：“夫心虚则多惊，胆虚则多恐，此皆气血不实，腑脏虚伤，风邪所干，入于经络，心既不足，胆气衰微，故令神思恐怯而多惊悸也”，强调了风邪致悸的发病机理。

风邪作为诱发因素，无外乎外风、内风，《圣济总录》云：“从于外风，中脏既伤，邪气客心”，然风邪作为“百病之始”，能独兼他邪而逆犯于心；外风易引动内风，相类以召，同气相求。风邪善行数变，其性易动，致病游走多变，转变迅速，与阵发性房颤突发突止、惊悸不安相似。

综上，心络亏虚是心悸发生的内在根本原因和始动因子，正如清代周扬俊在《金匮玉函经二注》言：“虚劳不足之证，最易生风。”心络亏虚或阳衰，则心络失温煦，或阴虚则心络失润，心络痹阻不通；或心气虚，血行无力而停滞，气虚而血滞，气弱而血不行，或血虚则无以濡养而失荣，加之风邪外乘，使得心惊悸不定，则出现心悸、怔忡、气短，动则加重等。

阵发性房颤多呈“风病”特点

宋代官修方书《太平圣惠方》卷首描述了心络虚弱，感受风邪，入于心经则出现“心神颠倒，言语謇涩，舌强口干，面赤头痛，翕翕发热，胸背拘急，手心热盛，但多偃卧，不得倾侧，松悸汗出，恍惚不安。”较全面介绍了阵发性房颤发作时的证候特点。其一，与风邪“善行多变”相似，高士宗言：“风无定体，至其变化。”风邪致病具有发病迅速、变幻无常等特点，阵发性房颤发作时时发时止，易反复；可并发多种病症，如血管栓塞事件（心、脑、肾等）、心功能衰竭等，并发疾病不一，都体现了风药“善行”“数变”的特点。其二，与风性开泄相似，风邪其性清扬开泄，具有向上、向外、升散的特性，侵入人体，卫阳不固，毛窍开泄，“汗出身热者，风也”（《素问·评热论》），出现“面赤头痛、翕翕发热、手心热盛”，与阵发性房颤发作时汗出淋漓类似。其三，与风性主动相似，《素问·六元正纪大论》曰：“风盛则动。”王冰说：“风盛则庶物皆摇，故为动。”风性主动，喜动恶静，发作时“乳之下其动应衣”“心中澹澹大动”都很好地诠释了阵发性房颤患者急性发作时，心中跳动不安，难以自主的典型表现。由此可见，阵发性房颤与“风”具有密切相关性。

风药论治阵发性房颤

对风药的认识，首见于张元素《医学起源·药类法象》，将药物性能归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五大类；李东垣明确提出“风药”之定义，谓：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升，浮者也”，清代徐大椿定义风药为“质轻而气盛者”。风药凭其气芳香而轻薄，辛散、开发、宣通、走窜之性，清宣灵动，善升善行，上行下达，彻内彻外，走而不守，可开泄腠理，发散外邪，畅达阳气，心络得通。“络虚风动”是阵发性房颤的主要病机，本虚是发病之本，风邪为表，因此以补益为主，辅以风药。如孙思邈《千金方》中载方23首治疗“风虚惊悸”，其中常用独活、麻黄等；《太平圣惠方》中治疗“心脏中风”时常配麻黄、防风、羌活、天麻等风药。叶氏极为赞赏张仲景借用虫类通络之举,谓“圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验”，他是仲景之后用虫类药通络最为擅长的医家，常用水蛙、全蝎、蜕螂虫等。现代医家韩婧用息风止悸汤联合美托洛尔可明显降低房颤发作频次，方中白附子、僵蚕息风止痉通络，蝉蜕祛风定悸，现代药理学研究也证实了风药羌活提取物可缩短乌头碱诱发心律失常的持续时间，葛根有效成分葛根素可减轻细胞内钙超载，减轻心房肌的电生理重构。