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柴胡桂枝合苓桂术甘汤治低热案

陆某,女,67岁。2019年1月21日来诊。诉低热4月余。患者于2018年9月“感冒”后遗留低热,日晡为重,最高体温37.5℃,伴微咳嗽,无痰,初起未予重视,因持续不愈,遂予山东省济宁市第一人民医院就诊,查:胸CT:支气管炎;右肺中叶部分肺不张,右肺中叶小钙化灶,双肺小结节;双侧胸膜局部增厚。降钙素原0.19ng/ml。血常规、血沉、甲功、血生化、类风湿因子、抗链球菌溶血素O、抗中性粒细胞抗体、抗核抗体谱等,未见明显异常。诊为:右肺不张、感染性发热,先后予以克林霉素、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射液静滴等治疗,40余天未见好转。遂远程求助于中医治疗。刻下:午后低热,最高37.5℃,微咳无痰、恶风寒、盗汗、纳差、口中和、腹胀、不能食凉、不欲饮、二便尚调、舌淡红、中部有裂纹、苔白略腻等。脉未得诊。辨证:太阳少阳太阴合病。给柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤:柴胡24g,黄芩12g,姜半夏9g,党参12g,桂枝12g,炒白芍12g,茯苓15g,炒白术12g,炙甘草8g,生姜12g,大枣15g,6剂,水煎服日1剂。

二诊:3剂尽,从第4天开始,未再发热。刻下:遇冷咳嗽、气短、纳差、盗汗等,舌同前。证属太阳表邪未解,太阴病症仍有,予桂枝加厚朴杏子汤合苓桂术甘汤加味:桂枝12g,炒白芍15g,炙甘草10g,生姜10g,大枣20g,厚朴10g,炒杏仁9g,炒白术15g,茯苓15g,桑叶30g,焦神曲15g,7剂,水煎服日1剂。

三诊:诸症愈,唯纳谷不香,嘱饮食调息。

患者于2019年2月17日复查胸CT:双肺炎性改变治疗后表现,符合慢性支气管炎CT平扫表现。

按:本案病程久、叠经诊治,低热不愈,而应用经方取得速效,虽为个案,但值得深思总结。临床喜用经方,每用六经辨证。本案患者低热,每日午后发作,可视为往来寒热,加之纳差,颇似“默默不欲饮食”,可以锁定病在少阳;但是患者同时伴有恶风寒,是太阳经表现,因此主方选用太阳少阳两感之柴胡桂枝汤。《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤之合方减半组成,柯韵伯谓之“双解两阳之轻剂”。而患者口中和、腹胀、不能食凉、不欲饮、舌苔白腻等,可归结于太阴病里虚寒证,里虚寒则容易导致水饮中阻,因此合用了苓桂术甘汤温化水饮。此案有两点要注意:其一,不可一见低热、盗汗就误认为阴虚发热,其舌象及不欲饮是排除阴虚的主要法眼;其二,不可忽略合并太阳经病、太阴经病而仅仅治从少阳,且方证辨析必须丝丝入扣方能取得速效。

咨询电话:010-87264942

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