何为奔豚
奔豚乃古病名，首见于《灵枢》，《难经》将其归为五积之一，属肾之积。“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时（《难经·五十六难》）。至东汉张仲景《金匮要略》明确提出了“奔豚气病”的概念并列专篇对其病因病机和证治进行了详细的论述。其临床特点为发作性下腹气上冲胸，直达咽喉，腹部绞痛，胸闷气急，头昏目眩，心悸易凉，烦躁不安，发作过后如常，有的夹杂寒热往来或吐脓症状。豚即小猪，因其发作时胸腹如有小豚奔闯，故名奔豚。
奔豚辨治三法
张仲景对于奔豚的辨治有三，一者因肝气内郁上冲偏于热者，责之于肝，属肝郁化热型，治以奔豚汤，“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”方中大寒之甘李根白皮清肝热、降逆气、止奔豚，配伍苦寒之黄芩，下肝气清郁热；当归、川芎、芍药养血调肝，益肝体以制肝用；葛根、半夏、生姜升清降浊，和胃降逆；甘草益气和中，调和诸药，且与芍药相伍可缓急止痛。
二者因外部伤阳，下焦寒气失制上逆冲心，偏于寒者，责之于肾，属阳虚寒逆型，“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之” 烧针即温针，烧针取汗属峻发汗法，针处宜当避寒，若调护失宜，外被寒袭，火郁脉中，血不流行，成结核肿赤之患也。汗出伤阳，外受寒气，引动下焦内寒，故肾水阴邪，上凌心阳而发奔豚。治法宜内外合治，外灸核上，以温经散寒，内服桂枝加桂汤，解肌散寒，助阳平冲。
三者因心阳虚而水饮内动者，责之于心，以温阳化气，平冲蠲饮，属阳虚饮动型。“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” 汗为心液，发汗过多则心内空虚，肾水易冲，脐下动悸为肾水欲上干心火之预兆。奔豚者，脐下气动而上冲也。欲作奔豚者，有似奔豚之状而将作未作也。茯苓桂枝甘草大枣汤，所以补火土而伐水邪也。方中茯苓泄水以伐肾邪，桂枝行阳以散逆气，甘草、大枣甘温助脾土以制肾水。煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其不助肾邪也。
奔豚病验案
韩某，男，47岁，以“间断恶心呕吐、汗出2年余，加重2月余”为主诉于2018年3月23日就诊于当地医院。患者自诉2年前大量饮酒后出现恶心呕吐，伴大汗出，卧立难安，症状持续3~5天可缓解，于2月前上述症状发作程度加重，次数增加，遂就诊于当地医院，各项检查均未见明显异常，诊断为神经官能症，予抗焦虑、调节自主神经功能等对症支持治疗后症状未见减轻，遂请协助会诊。患者症状呈间断性发作，发作频率约1日1次，每次持续约8小时左右，不发作时如常人，发作时症见：脐下胀满，自觉有气上冲，伴呃逆、嗳气，恶心欲吐，口干口苦，不思饮食，大汗淋漓（可湿透衣被），畏寒，四肢厥冷，心烦，二便减少。舌象：舌体胖大，齿痕明显，舌苔满布，苔白稍腻，脉象：双脉沉弦无力稍滑，尺脉尤甚。辨证为心肾阳虚，阴寒上乘，兼有少阳不和。治法：温通心阳，平冲降逆，兼以调和少阳。予以桂枝加桂汤合小柴胡汤。
处方：桂枝25g，白芍15g，炙甘草10g，柴胡15g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣10g。3剂（颗粒剂），每次200ml。
二诊时患者自诉服一剂后即自觉舌上生津，气向下行，症状几无，此后二天未再发作，第三天因贪凉饮冷后发作一次，但程度也较前明显减轻。追问病情，患者出生于1971年3月7日，平素腰酸，偶有呃逆、嗳气，余无明显不适，二便可，舌体胖大齿痕多，舌苔白腻稍黄，脉沉弦无力稍滑。
处方：上方加五苓散：茯苓15g，猪苓15g，生白术15g，泽泻25g。7剂（颗粒剂），每次200ml。
三诊：患者服药后症状平稳，未再发作，自诉体位改变时头晕，偶有口苦，左侧腰酸（无外伤），未发病时贪凉饮冷，舌淡胖，边齿痕，苔薄白，脉弦，予以小柴胡汤合苓桂术甘汤、肾气丸加减，随访半年至今未再复发。
按：本案患者发作时脐下胀满，自觉有气上冲，伴呃逆、嗳气，为奔豚气病的典型症状，其兼见症状有大汗淋漓，“汗为心之液”，过汗则伤心阳，心阳受伤，则不能下温肾水，肾水则寒，心肾水火既济的功能失调，下焦水寒之气趁机上犯，则发为奔豚，为奔豚气病阳虚寒逆型，符合“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”所论述的病机，然笔者对于其病机仍有疑惑之处，纵观《伤寒论》中关于误汗后伤心阳的条文，并非都发为奔豚。如64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”；112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”；118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，以上三条都有心阳被伤，甚至亡阳的病因，但其都未发为奔豚，可见单纯心阳损伤，并不直接导致奔豚发病。结合患者就诊以来的四诊症状：腰酸、贪凉饮冷，发作时畏寒，四肢厥冷，以及舌脉象，可以判断其下焦阳虚且素有寒饮。《伤寒论·平脉法》有云：“少阴脉不至，肾气微，少精血，奔气促迫，上入胸膈”，下焦阳虚且素有寒饮为奔豚气病发病的另一条件。故阳虚寒逆型病机应为患者受寒气日久或素体肾阳不足，阴寒聚于下，过汗损伤心阳，阳虚于上，或阴寒过剩随冲脉上逆，或外寒引动内寒则发为奔豚。
纵观治病的整个过程，一诊时，患者证处于频繁发作期，此时以“急则治其标”为主，处方以桂枝加桂汤合小柴胡汤，加用小柴胡汤，是因为患者平素饮酒较多，发作时又见恶心欲吐，口干口苦，不思饮食，脉弦等症状，有少阳不和的病机。张仲景云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，加用小柴胡汤共凑温通心阳，平冲降逆，调和少阳之功。此处少阳症状易使医生判断此病为奔豚汤证。奔豚汤证的主要病机为肝郁化热，少阳不和，但仔细分析患者发病时汗出过多、畏寒，四肢厥冷等症状，判断病机以心肾阳虚为主，兼有少阳不和。辨证准确，故患者诉服一剂后即自觉效如桴鼓。二诊时了解到患者出生于辛亥年，水运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉，水属肾，肾水不及，且患者一直脉见滑象。故在原方基础上加用五苓散调节全身水液代谢。三诊时患者症状已平稳，故“缓则治其本”，改为肾气丸补肾助阳，治其根本。又见水饮作眩，故合苓桂术甘汤温化水饮，标本兼治。本案不仅明示了奔豚病的辨证论治，更体现出临证遣方时的章法策略，使笔者获益良多。
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