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经方治奔豚病经验

何为奔豚

奔豚乃古病名,首见于《灵枢》,《难经》将其归为五积之一,属肾之积。“肾之积,名曰贲豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时(《难经·五十六难》)。至东汉张仲景金匮要略》明确提出了“奔豚气病”的概念并列专篇对其病因病机和证治进行了详细的论述。其临床特点为发作性下腹气上冲胸,直达咽喉,腹部绞痛,胸闷气急,头昏目眩,心悸易凉,烦躁不安,发作过后如常,有的夹杂寒热往来或吐脓症状。豚即小猪,因其发作时胸腹如有小豚奔闯,故名奔豚。

奔豚辨治三法

张仲景对于奔豚的辨治有三,一者因肝气内郁上冲偏于热者,责之于肝,属肝郁化热型,治以奔豚汤,“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”方中大寒之甘李根白皮清肝热、降逆气、止奔豚,配伍苦寒之黄芩,下肝气清郁热;当归川芎、芍药养血调肝,益肝体以制肝用;葛根半夏生姜升清降浊,和胃降逆;甘草益气和中,调和诸药,且与芍药相伍可缓急止痛。

二者因外部伤阳,下焦寒气失制上逆冲心,偏于寒者,责之于肾,属阳虚寒逆型,“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之” 烧针即温针,烧针取汗属峻发汗法,针处宜当避寒,若调护失宜,外被寒袭,火郁脉中,血不流行,成结核肿赤之患也。汗出伤阳,外受寒气,引动下焦内寒,故肾水阴邪,上凌心阳而发奔豚。治法宜内外合治,外灸核上,以温经散寒,内服桂枝加桂汤,解肌散寒,助阳平冲。

三者因心阳虚而水饮内动者,责之于心,以温阳化气,平冲蠲饮,属阳虚饮动型。“发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” 汗为心液,发汗过多则心内空虚,肾水易冲,脐下动悸为肾水欲上干心火之预兆。奔豚者,脐下气动而上冲也。欲作奔豚者,有似奔豚之状而将作未作也。茯苓桂枝甘草大枣汤,所以补火土而伐水邪也。方中茯苓泄水以伐肾邪,桂枝行阳以散逆气,甘草、大枣甘温助脾土以制肾水。煎用甘澜水者,扬之无力,全无水性,取其不助肾邪也。

奔豚病验案

韩某,男,47岁,以“间断恶心呕吐、汗出2年余,加重2月余”为主诉于2018年3月23日就诊于当地医院。患者自诉2年前大量饮酒后出现恶心呕吐,伴大汗出,卧立难安,症状持续3~5天可缓解,于2月前上述症状发作程度加重,次数增加,遂就诊于当地医院,各项检查均未见明显异常,诊断为神经官能症,予抗焦虑、调节自主神经功能等对症支持治疗后症状未见减轻,遂请协助会诊。患者症状呈间断性发作,发作频率约1日1次,每次持续约8小时左右,不发作时如常人,发作时症见:脐下胀满,自觉有气上冲,伴呃逆、嗳气,恶心欲吐,口干口苦,不思饮食,大汗淋漓(可湿透衣被),畏寒,四肢厥冷,心烦,二便减少。舌象:舌体胖大,齿痕明显,舌苔满布,苔白稍腻,脉象:双脉沉弦无力稍滑,尺脉尤甚。辨证为心肾阳虚,阴寒上乘,兼有少阳不和。治法:温通心阳,平冲降逆,兼以调和少阳。予以桂枝加桂汤合柴胡汤。

处方:桂枝25g,白芍15g,炙甘草10g,柴胡15g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,生姜10g,大枣10g。3剂(颗粒剂),每次200ml。

二诊时患者自诉服一剂后即自觉舌上生津,气向下行,症状几无,此后二天未再发作,第三天因贪凉饮冷后发作一次,但程度也较前明显减轻。追问病情,患者出生于1971年3月7日,平素腰酸,偶有呃逆、嗳气,余无明显不适,二便可,舌体胖大齿痕多,舌苔白腻稍黄,脉沉弦无力稍滑。

处方:上方加五苓散:茯苓15g,猪苓15g,生白术15g,泽泻25g。7剂(颗粒剂),每次200ml。

三诊:患者服药后症状平稳,未再发作,自诉体位改变时头晕,偶有口苦,左侧腰酸(无外伤),未发病时贪凉饮冷,舌淡胖,边齿痕,苔薄白,脉弦,予以小柴胡汤合苓桂术甘汤、肾气丸加减,随访半年至今未再复发。

按:本案患者发作时脐下胀满,自觉有气上冲,伴呃逆、嗳气,为奔豚气病的典型症状,其兼见症状有大汗淋漓,“汗为心之液”,过汗则伤心阳,心阳受伤,则不能下温肾水,肾水则寒,心肾水火既济的功能失调,下焦水寒之气趁机上犯,则发为奔豚,为奔豚气病阳虚寒逆型,符合“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之”所论述的病机,然笔者对于其病机仍有疑惑之处,纵观《伤寒论》中关于误汗后伤心阳的条文,并非都发为奔豚。如64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”;112条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”;118条:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”,以上三条都有心阳被伤,甚至亡阳的病因,但其都未发为奔豚,可见单纯心阳损伤,并不直接导致奔豚发病。结合患者就诊以来的四诊症状:腰酸、贪凉饮冷,发作时畏寒,四肢厥冷,以及舌脉象,可以判断其下焦阳虚且素有寒饮。《伤寒论·平脉法》有云:“少阴脉不至,肾气微,少精血,奔气促迫,上入胸膈”,下焦阳虚且素有寒饮为奔豚气病发病的另一条件。故阳虚寒逆型病机应为患者受寒气日久或素体肾阳不足,阴寒聚于下,过汗损伤心阳,阳虚于上,或阴寒过剩随冲脉上逆,或外寒引动内寒则发为奔豚。

纵观治病的整个过程,一诊时,患者证处于频繁发作期,此时以“急则治其标”为主,处方以桂枝加桂汤合小柴胡汤,加用小柴胡汤,是因为患者平素饮酒较多,发作时又见恶心欲吐,口干口苦,不思饮食,脉弦等症状,有少阳不和的病机。张仲景云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,加用小柴胡汤共凑温通心阳,平冲降逆,调和少阳之功。此处少阳症状易使医生判断此病为奔豚汤证。奔豚汤证的主要病机为肝郁化热,少阳不和,但仔细分析患者发病时汗出过多、畏寒,四肢厥冷等症状,判断病机以心肾阳虚为主,兼有少阳不和。辨证准确,故患者诉服一剂后即自觉效如桴鼓。二诊时了解到患者出生于辛亥年,水运不及,厥阴风木司天,少阳相火在泉,水属肾,肾水不及,且患者一直脉见滑象。故在原方基础上加用五苓散调节全身水液代谢。三诊时患者症状已平稳,故“缓则治其本”,改为肾气丸补肾助阳,治其根本。又见水饮作眩,故合苓桂术甘汤温化水饮,标本兼治。本案不仅明示了奔豚病的辨证论治,更体现出临证遣方时的章法策略,使笔者获益良多。

咨询电话:010-57476997

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