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有故无殒与前利后害

正所谓“有病则病当之”,也体现了“有故无殒”的临床指导价值。因此,评价中药是否安全,似不应简单依据毒性大小,而关键在于是否合理应用。

吴又可“前利后害”讲的是医疗活动不能急功近利,不能只凭“自我感觉良好”,更要警惕近利带来的后患——“前证复起”。

中医临证讲究选方用药,有“用药如用兵”之论,力求达到“方对证,药对症”,方药与病证愈是丝丝入扣,疗效就愈佳。中医学认为“药者,毒也”。晚近,常有关于中医方药“药害”的信息见诸报端,特别是一些常用中药,甚至是补益药,提出其有损害机体的毒副作用,例如补益上品何首乌可造成肝损伤等。这无疑使医生在选方用药时有所顾虑,甚至望而却步,最终影响到疗效。如何看待这一问题?笔者不揣浅陋略陈管见,并借以就正于诸同道。

有故无殒

这一术语最早见于《素问·六元正纪大论》,原文载:“妇人重身,毒之何如?岐伯曰:有故无殒亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?岐伯曰:大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”意为妇人妊娠患病,随证施治,即使大积大聚用峻(毒)药治疗,也不会伤害母体,亦不会损伤胎儿,但是在用药过程中必须“衰其大半而止”。张仲景的《金匮要略》对此论述和施治方药有详细的记述,例如仲景用附子汤治阳虚寒甚所致妊娠腹痛胎胀,其中附子有毒;用干姜人参半夏丸治胃虚有寒饮,浊气上逆的妊娠剧吐,其中半夏碍胎;用桂枝茯苓丸治素有癥病,瘀血内阻所致脐上胎动,病害胞胎,其中牡丹皮桃仁活血化瘀为妊娠慎用之品,这些都是遵《内经》“有故无殒亦无殒”之例证。据统计,《金匮要略》妊娠病篇原文有12条,载方9首,其中有8方使用了妊娠禁用或慎用药,并未见事故发生的记录,证明这一用药原则是可行的。后世医家把这一用药经验引申,用于各种疾病的治疗。所以《中医大辞典》解释说:这一用药法则,是指临床用药时不必拘泥于药性的峻猛或毒性,只要辨证准确,药证相应,就可以应用,也不会有何伤害。周学霆在《三指禅·胎前全凭脉论》中说得更是“辨证”,云:“其用药也,离离奇奇,黄芩安胎者也,乌头伤胎者也,而胎当寒结,黄芩转为伤胎之鸠血,乌头又为安胎之灵丹,焦术安胎者也,芒硝伤胎者也,而胎当热结,焦术反为伤胎之砒霜,芒硝又为安胎之妙品”。因此,在临证中,选方用药,强调辨证施治,方随证转,药随症变。

谈“有故无殒”离不开中药的毒性问题。关于中药毒性大体有两种情况,一是毒性具有普遍性,故有“是药三分毒”之说。《周礼·天官》载:“医师掌医之政令,聚毒药以供医事。”这里的“毒药”即指中药,“毒”泛指中药的四气五味,亦即偏性;另一种情况是毒性具有特殊性,专指对机体的毒害性。《诸病源候论》云:“凡药物云有毒或有大毒者,皆能变乱,于人有害,亦能杀人”。总而言之,中药的“毒”,既有“偏性”之义,又可指毒害性,有大毒、小毒、微毒、无毒之分。临床上,中医正是用药物的偏性纠正机体之偏,从而达到治病的目的。此外,部分有毒害性的中药,其疗效也被现代医学证实,例如砒霜,《本草纲目》载:“砒乃大热大毒之药,而砒霜之毒尤烈,鼠雀食少许即死,猫犬食鼠雀亦殆,人服至一钱许亦死......”如此剧毒之药,却是治疗急性早幼粒细胞性白血病的良药。正所谓“有病则病当之”,也体现了“有故无殒”的临床指导价值。因此,评价中药是否安全,似不应简单依据毒性大小,而关键在于是否合理应用。

前利后害

“前利后害”见于吴又可《瘟疫论·用参宜忌有前利后害之不同》,该篇有用参宜忌的“前利后害”之论述,意思是瘟疫下后误用人参,则可招致“助邪填实,前证复起”,或因邪盛数下或大下而挟虚者,投人参自觉“精神爽慧”,“良由下后邪缓虚急,是以补正之效显,而助邪之害隐也”,再三投补则“邪火复炽,愈投而变证愈增矣”,此即误用人参的“前利后害”。吴又可此论似讲的是医疗活动不能急功近利,不能只凭“自我感觉良好”,更要警惕近利带来的后患——“前证复起”。不难看出吴又可所论是中药的补益上品人参,尚可能有这些不良反应,那么今天某些倡导大剂量用药、“超大剂量”“破格”,特别是那些“虎狼之药”或有大毒的药物,尽管《内经》早有“有故无殒”之言,但还有下半句“衰其大半而止”更是必须牢记的。观医圣张仲景《金匮要略》治疗妇人妊娠患病的用药,既遵循“有故无殒”,更注意“衰其大半而止”和巧为配伍的用药原则,如用附子,一定要与扶正安胎的人参、白术配伍,谨防伤胎;用半夏,一与人参等补虚扶正之品配伍,二是使用丸剂,缓图之;用桂枝茯苓丸,桃仁炮制去皮尖,熬后入药,以减其毒等,实为临床选方用药的典范。

晚近,随着国力的强盛和科技的进步,中医药的研究取得了很大的成绩,特别是对一些毒性较大以及某些矿物药做了大量的工作,尤其是近年来中国学者在对恶性肿瘤的防治探索中,发现了具有强大功效的重金属药物,例如人工合成的铂类、氯化锶以及无机砷等,不过也有人对此提出类似于“前利后害”的问题。据报道,河北工程大学医学部张莽在《重金属类药物治疗恶性肿瘤背后的隐患》一文中明确指出:应清醒地认识到近千年的汉唐炼丹医疗史中,短暂的神奇效果与最终的中毒早死事实,以及这种疗法在现今中医药界基本处于被淘汰的现实,也时时提醒我们选用重金属类药物时要万分慎重云云,可能是这种疗法存在着“前利后害”。此外,文中还提到对肿瘤的治疗,现代讲究“打杀”,确实能遏制强大有害因素的继续损害,但打杀到什么程度呢?如果打杀到连正常的“祖根”——未分化细胞也不能存在的话,康复就是永远不能实现的梦想了。因此,用药应适度而止,尤其是大毒之药,不可过用,这与《内经》中“衰其大半而止”是不谋而合的,在临床中具有很大的指导意义。

综上所述,临证选方用药一方面可遵循“有故无殒”的指导思想,不必拘泥于病和中药之“毒”,灵活变通,辨证施治,当用则用,有是证则用是方,力求“方对证,药对症”;另一方面谨记前利后害,遵守“衰其大半而止”的原则,不可过用。总而言之:胆大心细,谨慎行事为好。

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