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《伤寒杂病论》头痛探析

太阳病、阳明病头痛

第56条:“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗(麻黄汤);若头痛者,必衄,宜桂枝汤”。此条文提示,太阳病与阳明病都可有头痛发生,同时当有热;诊疗时必须验其小便以知表里,或汗或下;伤寒在表先用麻黄汤发汗,如头痛不已且鼻衄,须用桂枝汤更小发其汗;知病在里,就有用承气汤的机会了。

第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。这里把头痛列入了太阳病的提纲。第8条:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”。这里把头痛作为是否还属太阳病的指标。第13条:“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”第35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”。太阳中风桂枝汤证及太阳伤寒麻黄汤证也都把头痛列为主证之一,所以头痛是太阳病常见症状。

第180条:“阳明之为病,胃家实是也”。第181条:“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”。第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也”。由此可知,阳明病一般不发生头痛。

第197条:“阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛,若不咳,不呕,手足不厥者,头不痛”。第196条:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”。阳明病头痛多由于热郁、冲气上逆,且发生于津液尚未枯竭阶段。

少阴病、太阴病头痛

第92条:“病发热头痛,脉反沉,(麻黄附子细辛汤主之),若不差,身体疼痛,当救其里,(宜)四逆汤方”。少阴病、太阴病都可有头痛发生。

第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。第302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也”。第301条:“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。少阴病以不发热为常,脉一般不沉,头痛也不多见。但当少阴病有发热、头痛、沉脉时,就要考虑有停饮,不能仅用麻黄附子甘草汤微发汗,应该去甘草加细辛同时祛其饮,应该用麻黄附子细辛汤法。

第372条:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤”。如果用了麻黄附子细辛汤法未见效,那么可能是少阴病传里并发太阴病了,此时不仅内有停饮,且里寒太盛,宜先用四逆汤法温其里祛其饮。

少阳病、厥阴病头痛

第265条:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈。胃不和,烦而悸”。附方:“《千金》三物黄芩汤 治妇人在草蓐,自发露得风。四肢苦烦热,头痛者,与柴胡汤。头不痛但烦者,此汤主之”。以上条文提示,少阳病常有头痛发生,且少阳病不可汗下,只能以和法治之,少阳病头痛的治疗也是如此。

第96条:“伤寒五六日,中风。往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。第97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之”。在这里表述了由于邪气激动里饮引发腹痛,病邪上冲也容易发生头痛。

第378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。第309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。笔者认为吴茱萸汤才是厥阴病主方,乌梅丸为厥阴病副方。厥阴病提纲第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐。吐蚘。下之,利不止”。此条文提示,厥阴病可有头痛发生,且是因为水饮上冲之故。

特殊头痛病

风湿、湿痹头痛 《金匮要略》痉湿暍篇:“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈”。第18条:“风湿相抟,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”。第14条:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。《玉函》云中湿。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便”。以上条文提示,风湿及湿痹以各种疼痛为常,头痛亦在其中。《金匮要略》痉湿暍篇给我们示例了麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、白术附子汤、甘草附子汤等治风湿方。《伤寒论》为我们示例了桂枝汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、附子汤等治湿痹方。

霍乱头痛 第383条:“问曰:病发热,头痛,身疼,恶寒,吐利者,此属何病?答曰。此名霍乱。霍乱自吐下,又利止,复更发热也”。第386条:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之”。

悬饮头痛 第152条:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也。十枣汤主之”。

总结

1.头痛发生与水停有关,与气冲上逆有关,常与发热相随,三阳病如此,三阴病也如此。

2.方证辨证是辨证的最高境界,抓准主证则可做到一剂知,二剂已。

3.头痛治之于血的理论,与经方理论并不矛盾,所以在头痛的治疗过程中,加用活血化瘀的治疗,可以提高疗效。

4.急性头痛多发生在太阳病、少阴病和阳明病,慢性头痛多发生在少阳病、厥阴病和太阴病。慢性头痛呈持续性多发生在太阴病和风湿病、湿痹,呈发作性多发生在少阳病、厥阴病。

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