临床上曾遇到服用僵蚕粉2g蜜制药丸后相继出现中毒症状的病例。现报道并加以分析探讨如下。
患者，男，5岁。经常发生感冒咳嗽，并伴发咽喉疼痛。查其咽喉红，扁桃体Ⅱ度肿大。诊断为乳蛾。处方：僵蚕100g打粉，用蜜搓成药丸50粒，每粒含僵蚕粉2g，每次服用1粒，每日1次。2012年6月17日上午9点左右，患儿第1次开始服用含有僵蚕粉2g的药丸1粒后大约2小时即出现全身肌肉不自主震颤，以四肢为甚，伴有呕吐。意识清楚，未有昏迷。急送医院，诊断为僵蚕中毒。医院给予洗胃后，静点甘油果糖防止脑水肿，静点维生素C维持营养，下午16时左右各种症状消失。医院胃液检出僵蚕毒素（草酸铵）。6月18日再送检胃液，未查出僵蚕及其他毒物成分。住院第3天，查体各项体征无异常，实验室检查心肌酶、肝功能、电解质等各项指标均正常，遂出院回家静养。
僵蚕中毒原因分析
僵蚕中毒主要表现为锥体外系反应，如四肢抽搐、肌肉震颤、眼球震颤、面容呆板、张口伸舌、口角流涎、恶心、呕吐、吞咽困难、头痛、坐立不安、反复徘徊、尿失禁等，甚至呼吸困难、昏迷死亡。主要涉及神经系统，其次涉及消化系统、心血管系统、血液系统、呼吸系统等，发病初始容易被误诊为中风、病毒性脑炎、老年动脉硬化、震颤麻痹、癫痫等疾病。
僵蚕中毒原因复杂，既有人为因素，也有僵蚕自身因素。人为因素包括劣质僵蚕、变质僵蚕、炮制不当3种；僵蚕自身因素与其所含化学成分如草酸铵、特异神经毒素、白僵菌素、蛋白质等导致神经毒性和过敏反应有关。
人为因素 ①劣质僵蚕：僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕4～5日龄幼虫感染（或人工接种）白僵菌而死的干燥体，以白色、条粗、质坚、断面角质样半透明有光亮感者为佳，条细、僵蚕断面没有光亮、中空或有虫蛀现象，为劣质僵蚕。另外，一些蚕农将未感染白僵菌的致死幼蚕拌入生石灰中晒干冒充僵蚕出售。甚至有人将伪品地蚕（唇形科植物甘露子的地下干燥块茎）混充僵蚕的。劣质僵蚕有引起中毒性脑病或变态反应性脑病的可能。俞炳林《服用劣质僵蚕引起腹泻一例》报道服用劣质僵蚕引起腹泻1例。②变质僵蚕：早在《名医别录》就有记载：“白僵蚕，生颍川平泽，四月取自死者，勿令中湿，湿有毒不可用”。刘凤云在《变质僵蚕引起中毒的实验报告》报道服用变质僵蚕引起中毒的案例，认为僵蚕受潮霉变产生毒素和蛋白质变性分解产生的毒素，是僵蚕中毒的重要原因。③炮制不当：过去传统的炮制方法是使用武火加热僵蚕，喷少量水飞雄黄末在僵蚕上，待锅内雄黄燃尽火熄即刻倒出，摊干放凉即成丝毛尽除的净品。但是，雄黄见火燃烧生成砒霜，附在药材上的砒霜极易使患者中毒(极量仅为3～6mg)。成昌友在《僵蚕去丝方法介绍》认为，僵蚕中毒可能与炮制有关。近年来有人发明使用乙醇代替雄黄可使毒性人为降低，这也佐证了古方“升降散”中僵蚕酒炒方法的可取性。
僵蚕自身因素 ①草酸铵：草酸铵是僵蚕的主要有效成分，发挥着抗惊厥作用，这与僵蚕的传统功效“息风止痉”相一致。草酸铵主要存在于虫体表面白粉中，其含量随产地和批次不同而差别较大。因此，2010年版《中华人民共和国药典·一部》(以下简称《药典》)规定僵蚕用稀乙醇作溶剂，热浸法测定浸出物中草酸铵含量不得少于20％。但草酸铵在体内代谢易产生氨，因此僵蚕中草酸铵含量过高可能会引起血氨中毒。血氨在100～200μmol/L时，表现为兴奋、行为性格异常、呕吐等；在200μmol/L以上时，出现意识障碍、惊厥；400μmol/L以上时，出现呼吸困难甚至猝死。因此，张琦等《HPLC法测定不同产地僵蚕中草酸铵含量》建议在僵蚕炮制品的质量控制标准中应建立草酸铵的上限和下限标准，以保证其安全性和有效性。②特异神经毒素：柳长锁《僵蚕中毒248例临床分析》、颜辉《僵蚕成分及药理作用研究进展》等认为，口服僵蚕中毒出现神经系统症状可能与僵蚕本身固有的特异神经毒素有关。这些毒素具有嗜神经性，使中枢神经系统受累，影响到锥体外系，引起类似帕金森症的系列症候群。该毒素具有耐热性，一般烹调温度不能被破坏，煮熟后进食经肠道吸收仍可中毒。③白僵菌素：白僵菌素也是僵蚕的重要成分，针对它的研究文献报道不多。白僵菌干菌丝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对昆虫的毒性作用已经确定，它对人体的神经毒性反应有待研究。陈宜涛等《僵蚕生产菌白僵菌胞外分泌蛋白对小鼠的毒性实验研究》认为，白僵菌胞外分泌蛋白有可能是引起变态反应的因素之一，但程度极微。④蛋白质等：僵蚕含有异体蛋白，可引起过敏变态反应，致使脑组织发生多部位损伤，出现锥体外系与小脑为主的中枢神经受累综合征，表现头晕、震颤、肌张力增加、步态蹒跚、共济失调。
避免僵蚕中毒的对策探讨
更新认识 根据古代医籍和多数近现代文献记载，传统观念多认为僵蚕无毒。如《名医别录》称其“辛平无毒”，《本草纲目》称其“咸辛平无毒”，《药典》称其“咸辛平，归肝肺胃经”，没有称其有毒。这种认识与目前僵蚕中毒事件屡屡发生不符。高宏《僵蚕毒性临床观察》报道了216例僵蚕中毒案例，柳长锁《僵蚕中毒248例临床分析》报道了248例僵蚕中毒案例，成昌友《急性僵蚕中毒46例临床救治》报道了46例僵蚕中毒案例，张增海《僵蚕致全身肌肉阵挛性抖动2例》报道了僵蚕致全身肌肉阵挛性抖动２例，李德华等《僵蚕中毒反应425例回顾性分析》对僵蚕中毒反应425例进行了回顾性分析。因此，临床医生要更新认识，建立僵蚕有毒新概念，高度重视僵蚕的毒性。
严格控制剂量 临床应尽可能避免使用僵蚕粉。《药典》规定僵蚕煎剂用量上限为10g。对于僵蚕粉剂，《药典》没有加以说明，大多文献规定其范围在0.5～2g之间，也有0.5～3g之间的。由于传统观念僵蚕无毒的认识，所以临床医生在应用僵蚕煎剂和粉剂时，普遍存在着随意增量的现象,僵蚕煎剂在10g以上者比比皆是，僵蚕粉剂超过2g者也不少。为了避免僵蚕中毒，僵蚕煎剂1日量不超过10g，僵蚕粉剂1日量不超过2g，小儿、老人要酌减。近年僵蚕中毒原因可能与人为因素关系更为密切，劣质僵蚕尤其是变质僵蚕或炮制不当僵蚕的毒素给患者带来的危害极大。这种僵蚕如果应用煎剂的话，在煎煮过程中真菌、寄生虫、生石灰、雄黄、砒霜等或被杀死或被凝结沉淀或被分解破坏或被稀释，增加了僵蚕的安全性。所以，建议临床医生尽可能不使用僵蚕粉剂，以减少僵蚕中毒事件的发生。
加强僵蚕中毒原因的现代研究 僵蚕中毒原因不明，僵蚕中毒事件就难以避免。《药典》仅规定检查僵蚕中杂质、水分、灰分、酸不溶性灰分、黄曲霉素的含量，未见检测其他成分作为评价其安全性和质量的指标。因此，加强僵蚕中毒原因的现代研究，明确僵蚕引起中毒的具体原因，建立僵蚕安全性评价体系非常迫切。
从人为因素方面，对含有生石灰、寄生虫的劣质僵蚕，伪品地蚕，含有黄曲霉素、青霉素及蛋白质变性分解产物等变质僵蚕，炮制僵蚕中水飞雄黄、砒霜都要开展毒性评价研究。有研究表明，僵蚕通过清炒、姜炒、麸炒、蜜麸炒、乙醇炒等方法炮制后对僵蚕成分草酸铵有影响，但对蛋白质、氨基酸、白僵菌干菌丝、特异神经毒素等的影响未见报道。另外，人工接种白僵菌的喷洒量是否合格，蚕农在养殖过程中养殖用具、蚕房是否有污染，是否混有黄僵、绿僵等其他病原菌感染或外源性有害物质残留，这些都关系到僵蚕的毒性问题。
在僵蚕自身因素方面，开展草酸铵、血氨、特异神经毒素、白僵菌素的毒性研究。对于僵蚕中毒患者，要检测血中的血氨成分，以便确定是否存在血氨中毒问题。对于僵蚕过敏患者，注意询问患者有无过敏史，避免使用。如果发生了僵蚕过敏反应，注意观察是否存在锥体外系症状。
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