恶露不尽案
刘某，女，29岁，于剖宫产后第20天（2014年7月5日）初诊。自诉少腹疼痛，宫腔内排出红褐色液体，于某医院诊断为宫腔积液。患者睡眠差，纳呆，动辄汗出，偶烘热汗出，晨起口干，大便正常，小便黄。舌质红绛，边有齿痕，少许瘀点，苔黄腻，脉细滑。辨为产后气阴大伤，湿热蕴毒内阻胞宫。因思此为妇科产后病证，但忆荆州名医刘云鹏有一柴枳败酱汤方，专治此证，随症加减，处方如下：柴胡10克，枳实10克，败酱草30克，土茯苓20克，蒲公英10克，桃仁10克，香附10克，生晒参6克（另煎），麦冬10克，五味子6克，葛根10克，冬瓜仁15克，连翘10克，桑叶30克，7剂，日1剂，水煎服。嘱咐其复诊。
二诊（2014年7月12日）：言服药至4剂后，宫腔排出大量红褐色液，疼痛大减，舌质红，苔净，脉细。于上方加鸡内金20克，焦三仙各10克，车前草、车前子各10克，去柴胡、连翘，续服7剂，调理而愈，后随访半月未见复发。
按：新产血虚，气阴大伤，肝气虚弱，推动无力，疏泄失职，以致瘀血难消，浊液难行，阻于胞宫，故见少腹疼痛，恶露难尽。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》言：“所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。”因此患者动辄汗出是气虚之候，烘热汗出是阴虚之见，阴虚不能涵阳，故夜寐欠安，虚热内灼，故舌红绛。本病气阴血虚为本，湿浊瘀血内阻为标，故当以祛实邪为主，补气阴之虚为辅。产后恶露不止属血滞不化，药宜顺血通气，不宜蓄血闭气也，故方中以柴胡、枳实、香附之类顺其气，用桃仁、败酱草以行滞血。重用败酱草、土茯苓、冬瓜仁之类，功善解毒消痈排浊。柴胡、枳实、香附、桃仁合用能疏肝木，行冲任瘀血。佐以生脉散补养气阴，扶正固本。“叶派之轻以去实，辛凉透邪，用药如桑叶者，治肺也；陆氏之轻以去实，辛凉透邪，用药如葛根者，治胃也。”温病医家善用桑叶、葛根透热治汗，舌体边有齿痕，中焦气虚可证，故以葛根养胃津清热，合用桑叶敛肺阴，兼透在表之热外出。复诊可见患者诸症皆减，柴枳败酱汤可攻行胞宫之浊露恶血，当为惊叹，少用健脾养胃之品，去柴胡等劫阴药，调理病后以防复也。
带下案
吴某，女，24岁，于2014年9月6日初诊。自诉白带量多已达数月之久，带下色黄，微有气味，月经量少，口干喜温饮，食欲欠佳，便溏，睡眠尚可，小便色黄。舌质红，散在芒刺红点，苔白略厚，脉弦细。此因肝郁脾弱，湿热蕴阻，故带下量多色黄。处方以柴枳败酱汤加减：柴胡6克，枳壳10克，败酱草30克，苍术、白术各10克，萆薢20克，金钱草20克，生蒲黄20克（包煎），黄芩20克，车前草、车前子各20克，旱莲草20克，生甘草20克，7剂，水煎服。另以制霉洗剂一瓶，每日2次，每次30毫升，外洗。
二诊（2014年9月13日）：月经刚至已尽，量少。白带量少。舌质略红，苔薄微黄，脉弦细。处方以上方加生地、熟地各10克，川芎10克，当归10克，去苍术、萆薢、黄芩、金钱草。6剂，日1剂，水煎服。
按：《傅青主女科》云：“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。”白带是脾胃气弱，水谷精微难化为荣血，反变为白滑之物，而湿土之气变为白带，当责之于肝木不升地气，本证带下多，色黄，当为湿热困阻下焦，湿邪偏盛也，其人苔厚亦可佐证。然而世徒知中焦虚寒以致带下，却不知中焦之湿热亦可，反用燥热温补之剂偏助心火，心火既盛，阴血亦被劫烁。中下焦湿热困阻，导致淫气不清，则为黄带。口干喜温饮，以及便溏之证当属中焦虚寒，而尿黄与舌红之症当属有热，可谓寒热错杂，湿重热伏。故治之当从肝脾入手，着眼于利湿健脾行血，兼以行气清热，方以败酱草、萆薢为君，取其清热利湿化浊，少以柴胡顺畅肝木，枳实、白术、苍术、甘草均入中焦，能醒脾化湿。余药如金钱草、生蒲黄、车前之类，皆清热利湿，使湿从小便而去。需言明的是，方中以黄芩20克，甘草亦20克，两药皆超乎常量，思之乃因患者久泻，甘草能缓和胃气，是甘草泻心汤之意。世人均知黄芩善清上中二焦之热，殊不知其亦善清胞宫之热，此湿热在下焦，重用能燥湿清热。复诊患者白带量减少，而月经量少未见改善，是血虚也，遂加四物汤养血调经。苔转薄黄，当减利湿苦燥伤阴之品。两诊用药之中，前重在去实，后重在补虚，当随证而变。
分析总结
柴枳败酱汤方中柴胡，重用可以疏散退热，少用可以疏肝行气。《神农本草经》记载其治心腹之疾及饮食积聚等，并能推陈致新，祛肠胃结气。张元素云其除虚劳，散表热，治疗早晨潮热、寒热往来、胆热口苦、妇女胎前产后的发热、心下痞满、胸胁疼痛。柴胡不可久用，久用则劫伤肝阴，但遇妇科病症，见发热汗出或肝脾失和，往往用之。败酱草，功善清热解毒，活血祛瘀，消痈排脓。《本草纲目》称，败酱草是手足阳明、厥阴经的药，善于排脓破血，因此张仲景治疗痈肿以及古代妇科方药都用此药。《本草纲目》附方言其治“产后恶露，七八月不止”。 唐代著名医家甄权谓其“破陈年瘀血，治产后痛，止腹痛、烦渴”。上两案中，败酱草是为主药，善入血分，排出恶血余浊，用之往往30克以上，合柴胡、枳实等行气之品，可攻逐胞宫血热。柴枳败酱汤以柴胡、枳实、败酱草命名，可见三者在方中配伍应用的重要地位，对该方加减活用，承其治恶露难尽之验，新其疗白带量多之用，此外结合温病对湿热证的独到理念，佐以淡渗清热利湿之物，达到了治疗妇科疑难病症的目的。
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