根据中药内服的安全性，来确定其可否放胆外用，是中药外用的原则。硫黄外用遵从了这一原则。
关于硫黄的毒性，虽有《吴普本草》记载硫黄“医和、扁鹊曰无毒”，但历代本草多记载本品有毒。严格来讲，纯净的硫黄是无毒的，之所以后世本草都说其有毒，有两方面的原因：一是生硫黄不纯，中含有砷等有毒的杂质；另一个原因是硫黄在肠道中会形成有毒的硫化氢。硫化氢的毒性包括两方面：一是硫化氢是强烈的神经毒物，其可引起组织缺氧，而中枢神经系统对缺氧最为敏感，故会受到影响；二是硫化氢与组织内钠离子形成具有强烈刺激性的硫化钠，对局部黏膜产生刺激作用，导致局部黏膜的坏死。硫黄内用临床上可出现头晕，头痛，全身无力，恶心呕吐，腹痛，腹泻，便血，意识模糊，瞳孔缩小，对光反应迟钝，血压下降，继而出现昏迷、休克、死亡。
明白了硫黄中毒的机理，我们也就明白了硫黄制用品外用的安全性。制用硫黄，民间多用与豆腐、萝卜或者猪大肠共煮等方法，这些炮制法主要是剔除硫黄中砷等有毒之重金属，俗谓之“去火毒”。使硫黄纯净，现代工业化生产多用升华法、溶解法及溶剂法来提纯。但现代工艺的制硫黄砷含量仍较高，故这些提纯的制硫黄在内服时仍需用传统方法进行炮制。据沈阳药学院研究认为，硫黄的加工炮制法应以油炙法为妥，因经过油炙法制过的硫黄砷含量较其他方法为低。而对于硫黄内用的安全问题，实际还是应该本着既要小心、又不能因噎废食的原则。现代临床报道，硫黄的用量悬殊较大：有单独内服本品9克和15克而引起中毒、死亡的病例；亦有长期嚼服生硫黄累计量达2000克而未见明显毒性反应者。由于个体差异及内环境的不同，本品的常用量只能是一个参考，其内服常用量为1～3克，中毒剂量一般说来为10~20克，中毒潜伏期约为半小时至1小时。
对于硫黄的内用，在“既知其利又知其弊”的原则指导下，现实的做法是准备好硫黄的解毒方法后再内用。关于硫黄的中毒解救，《本草纲目》中说“解硫黄毒，黑锡煎汤服，即解。”铅本身是一种有毒之物，在硫黄中毒时，铅内服后会形成硫化铅，而硫化铅亦具有毒性，故目前认为《本草纲目》中硫黄的解毒法是不可行的。在硫黄中毒后，除了给予对症治疗外，应该用亚硝酸钠及硫代硫酸钠类药物来使硫化氢活性离子失活或降低活性。另外在中毒初期，用生绿豆粉15克温开水送服或用生甘草15克，黑豆30克，水煎服具有一定的解毒作用，可作为辅助治疗。
“硫磺原是火中精”，对于硫黄的思考和应用即源于这句话。《中药大辞典》载“自然硫主要形成于火山喷气作用”。有关资料表明：硫磺是在火山爆发时形成的一种矿物质，其产地多是火山口上和温泉边上。火山可谓火中之最，而硫磺在火山爆发时产生，从其物理推测，硫磺中蕴藏了火山之热，所以称之为“火中精”，应该是当之无愧的。《本草纲目》讲：“凡产石硫黄之处，必有温泉，作硫黄气。《魏书》云：悦般有火山，山旁石皆焦熔，流地数十里乃凝坚，即石硫黄也。”《本草经疏》讲：“石硫黄，禀火气以生。”
《中药大辞典》记载：治手足不温，选色黄而亮，砂粒大，且无臭气的纯净生硫黄，每日1次，每次2～3克，饭前服用，服后即以饭压之，共计服100克。6人服用，均自觉手足转温，冬日与他人同样耐寒，且无异常不适之状，5人痊愈，1人明显减轻。这便是“硫磺原是火中精”作用的一种体现。这种服法应该源于张锡纯，张氏推崇硫黄“补相火，暖下焦”之功效，赞其为“温暖下达，诚为温补下焦第一良药”，“但热下焦，性不僭上，胜于但知用桂、附者远矣”，力倡硫黄生用内服，认为“制之则热力减”，并自豪地说“径用生者系愚之创见”。张氏并非孟浪，“而实有自家徐徐尝验，确知其功效甚奇，又甚稳妥，然后敢以之治病”。服用方法上，张氏主张：“无论病在上在下，皆宜食前嚼服，服后即以饭压之”。服用剂量上，药以胜病为能，“以服后移时觉微温为度”。硫黄是矿石药，“为补相火暖下焦之主药”，治疗沉寒锢冷诸顽疾，“其力最长，即一日服一次，其热亦可昼夜不歇。”张氏用硫黄效验较多，如：治一十八九岁青年，常常呕吐涎沫，甚则吐食。虽投以大热之剂，然分毫不觉热，张锡纯投以生硫黄，“后一日两次服，每服至二钱始觉温暖，共服生硫黄四斤”。治邻村张氏妇胃寒呕吐，虽投以极热之药，亦分毫不觉热，医治半年无效。后经张锡纯嘱其口服硫黄八包（约合20克），病情稳定，数日后病又反复，又服硫黄二十余日，顽疾乃愈。治德州吴姓泻痢案，该患“于季夏下痢赤白，延至仲冬不愈，延医十余人，服药百剂，皆无效验”。后经张锡纯诊治，投以“山药粥送服生硫黄细末”，顽疾霍然而愈。治一五旬妇人，已卧床不起二年。证因上焦阳分虚损，寒饮留滞作嗽，心中怔忡，饮食减少，两腿畏寒，诸药不效。张锡纯嘱其服生硫黄数月，数载沉疴乃愈。张氏的经验仅可参考，所用生硫黄产地等因素现已不可考，所以我们可以试用，但以小量逐加为宜。
内用还有可注意的一点是“发热疗法”。《中华临床中药学》中临床新用篇第一条记载，治疗中心性视网膜炎，用发热疗法，1%硫黄油1ml肌内注射，共4次，最多不超过6次，配合六味地黄汤，加减内服。治疗75例有效率92．9%。与此相类的还有2%的硫黄油悬液作臀部肌内注射，治疗红皮病有效的事实。这些应该是“硫磺原是火中精”作用在新时代的一种体现，内用后引起的全身发热，让郁滞于局部或整体的“热”得以疏解，“乃热因热用，以散阴中蕴积之垢热”。热之所以被局限，是因为有“阴寒”的笼罩，这种笼罩的消除，需要温通发散之力，而硫磺“火中精”的威力用在此处，可谓恰到好处。
提到硫黄外用，最容易想到的是治疗疥疮。而如果只把硫黄当做治疗疥疮的专药，就太轻视这味内用补火热、外用散寒凝的药中大“将”了。最初做临床医生的时候，就是把硫黄当做治疗疥疮的专药的。然而，给一个老妇人的治疗经历让对于硫黄刮目相看。老妇人胳膊上长一疮，大如杏核，局限、表面粗糙、偶尔渗液，整体辨证为寒湿困阻，经内服外用治疗月余无效，有数周不见，再见时皮损已经消失，问如何好的，回答只用了一味硫黄，数日便见效。很久后随访，未再复发。
后来开始了对于痤疮的研究，在使用颠倒散（硫黄、大黄等量研末）时，切实地感到中药外用的确切、可重复的疗效，可惜至今没有颠倒散的中成药出现在市场上为广大痤疮患者造福。在学习《疮疡外用本草》“硫黄”一节时，看到了对于硫黄的高度评价：“我国古代应用硫黄配方外治各种皮脂分泌异常的疾患如酒渣鼻、痤疮等证大约始于明朝，而且历代记载各种含有硫黄方剂的资料也很丰富，且疗效亦相当满意。”这和大量痤疮及相关疾患的临床治疗体会是完全吻合的。
2005年后，对于银屑病的专项研究，得出了多数银屑病应从“温通发散汗”来治疗的初步结论。内用以发汗而解、得汗而解、解而得汗等思路不断递进取得了不错的疗效，但如何让皮损更快一些变化、让患者接受中医治疗的顺应性更强呢？这就需要一些强有力的、可重复的外用药，在反复地对比和试验中，硫黄再一次脱颖而出。这其中不可否认受了一些西医说法的影响，如“局部外用，在体温状态下，硫与皮肤接触，产生硫化氢；或与微生物或上皮细胞作用，氧化成五硫黄酸，从而有溶解角质、软化皮肤、杀灭疥虫等皮肤寄生虫及灭菌、杀真菌等作用。”但将外治银屑病的主将定位于硫黄的，还是那句“硫黄原是火中精”。有了这个思路后，临床使用越来越灵活地将其他中药与硫黄相配，取得了很好的疗效，如硫黄和炮甲珠、皂角刺等配伍；硫黄和大黄、麻黄等配伍都有很好的效果。但是中医角度外用硫黄治疗疑难大病的资料却很少，笔者找到的只有门纯德先生治疗牛皮癣创立的外用方硫附膏，和一本早年的书籍《人工硫磺浴与风湿性关节炎》，还有寥寥几篇介绍经验的文章。
实际上硫黄的外用不仅仅是以上讲到的，还可以治疗疖肿疮毒痈疽，治疗胬肉胼胝鸡眼，治疗汗斑癣疮蛲虫，治疗糜烂或浸润肥厚等瘙痒性皮肤疾患，以上疾病整体属阴证及局部、阶段性地出现阴证者（阴证简单讲就是不通），都可以考虑用硫黄长期及暂时“纠偏”。
综上所述，硫黄内用补火助阳通结，外用解凝杀虫疗疮，临床功效突出，值得继续研究推广。需要引起注意的是，用其利需预知其弊。正如《本草衍义》中讲的“石硫黄，今人用治下元虚冷……服之无不效。中病当便已，不可尽剂，世人盖知用而为福，不知用久为祸。”
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