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再谈附子用量

由于附子的大辛大热之特质及其回阳救逆、斩关夺隘之殊功,决定了其在相关病情时作用的不可替代。该用时不用,其过即是延误病情。由于其有毒性,盲目大量使用,也会有中毒的危险。那么,怎样用才好?我仅就用量多少谈谈自己的点滴体会。

关于附子的用量大小,历代及近代医者颇多经验,都值得我们认真参考。据我所见,用量有1~200克之悬殊,并未曾目睹中毒表现。我认为其中奥秘定是病情需要,切中病机。

山西中医学院附属医院高建忠主任之《慎用附子小议》,衷衷之意,戒之滥用。其实,滥用的含义即是违反病机而用,或是孟浪大量使用。应用附子及其用量的大小,关键就是谨守法度,该用必用,用之勿滥。不论附子,任何药都应视之如虎,正所谓“病之不当服,参、芪、鹿茸枸杞都是砒霜”(郑钦安《医法圆通》) ——郑言强调的是据机用药,附子岂可例外。只要据机用药,“病之当服,附子、大黄、砒霜皆是至宝”。

朱丹溪云:“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳。”本人随着临床年限的延长,越发对此言深信不疑,现今诊治病人,几乎于仲景方证中求解,有效率也有较高保证。就“附子”的用量,基本在仲景方所载范围,从理论上、实践中也都有相互验证,从实效上,也易较好地把握住附子的合理用量。

《伤寒论》所载附子诸方,已经为我们清晰地注明了用量和用法。在不同的方证里,附子有一枚至三枚不等。在用法中,还有“一枚,破八片”的注脚;但当今在临床上用附子,单位是“克”,并且是饮片干品。那么,枚、克怎样换算呢?作者在药房之中,取干品统装货,随机取二十四片,作称量,得重量约等于30克。(取24片除以3,以力求近似仲景“一枚、破八片”的剂量描述)。由此可知,仲景所云“一枚、破八片”合今世之干品统装货约为10克,所以仲景云一枚者,可按10克来计算。其是否正确呢?答案是肯定的。本人在临床上绝大部分病例中,就在10~30克之间,疗效均十分理想。也许是视野局限,我还没遇到更需大剂量者。

再看仲景附子方证,用三枚时,治疗的是“身体痛烦,不能自转侧”,可见其疼痛之甚;其用二枚时,治疗的是“骨节疼烦,掣痛不可屈伸,近之则痛剧”,所治病症也可谓严重;用一枚时,在四逆汤类方证治时,针对的均是真阳衰微、阴盛格阳的危重证。由此就可以看出,附子用量按仲景方的1~3枚合成今世之10~30克,基本可较好地应对较严重的病患。可将其视为一般剂量,是较安全剂量。当然,仲景用药依病情按时辰观察用药规则,也是控制剂量的关键。仲景方在附子用量的描述注脚中,或作“大者”,或作“生者”,“强人大者一枚”及“虚弱家及产妇宜减服之”,是针对强人弱人对药力耐受能力的不同而做出的严谨的剂量调整。今世医家,在危重症的治疗时也有一日用1到数剂的经验,可视为临床的特殊情况。

由以上分析得知,附子用量超出30克以上,就应当慎重考虑。即使需要增量也要循序渐进:在认证正确的前提下,先在30克以内取用,不应,再渐加之,以知为度。为慎重起见,1剂药1日分3次以上服用,使血药浓度在体内不至于骤增,又使呈持续恒定状态,如此即可大幅减少毒副作用,又可顺利进行疾病治疗。

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