《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”这已为历代医家所公认,但对其病机方面的认识却见仁见智。众医家多认为痹证为外邪侵袭人体,痹阻经络,气血运行不畅所致。虽知之以正虚外感,治之以祛邪扶正,总以祛风、除湿、散寒、清热之法,补气、养血、补火之术,效却非彰,何也?盖袭人之外邪,同也;而发病之径由,异也。故后世又有伏邪发病理论。如清·刘吉人的《伏邪新书》云:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。”根据前人的论述,凡外感六淫病邪,侵入人体后伏藏于内,不立即发病,过了一段时间才出现症状者,均为伏邪(或称伏气)。由伏邪所致的痹病叫伏邪痹病,亦叫伏气痹病。本文从伏邪学说角度来探讨伏邪在痹病发病中的作用机理。
伏邪致痹说之源流
伏邪之说源于《内经》。《灵枢·贼风》曰:“夫子言贼风邪气之伤人也,令人病焉,今有其不离屏蔽,不出室穴之中,卒然病者,非必离贼风邪气,其故何也?岐伯曰:此皆尝有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去;若有所堕坠,恶血在内而不去。卒然喜怒不节,饮食不适,寒温不时,腠理闭而不通。其开而遇风寒,则血气凝结,与故邪相袭,则为寒痹。”这里的故邪可以看为是伏邪学说的渊源。后人普遍认为这是《内经》中首次提出伏邪致病之说。相反若体内无伏邪,则不能为痹。《素问·痹论》曰:“荣卫之气,亦令人痹乎……逆其气则病,从其气则愈。不与风寒湿气合,故不为痹。”说明当人体营卫功能正常时,机体免疫功能正常,不能病发痹证。而“真气不能周”时则发为痹证。《素问·痹论》曰:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”这里的“其时”,既可是时令之意,亦可为机体处于某一功能状态之时,即机体免疫功能失常之时,其“重感”与“故邪相袭”而为痹。本篇又曰:“食饮居处,为其病本也。”说明饮食、环境因素皆可致邪伏体内,待机而发。综上可见,《内经》对伏邪成因、伏邪致痹论述深刻,是后世医家论痹、治痹的理论渊薮。
后世医家禀《内经》之伏邪思想,在痹证理论上不断充实完善。如《金匮翼·热痹》中指出:“所谓阳遭阴者,脏腑经络先有蓄热,而复遇风寒气客之,热为寒郁,气不得通,久寒亦化热,则(疒+君+巾)痹熻然而闷也。”明确指出伏邪有寒热之分,且为整个病程病机转化之关键。而叶天士《临证指南医案》中更指出:“从来痹证,每以风寒湿三气杂感主治,召恙之不同,由暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热,外来之邪,著于经络,内受之邪,著于脏腑,故辛解汗出,热痹不减,余以急清阳明而治小愈。”详细论述了湿热之邪内伏致痹,且指出治痹不治伏邪,痹必不已。而痹病日久不愈,则“必有湿痰败血瘀滞经络”,此又为痹病反复、缠绵难愈之根源。
伏邪的内涵及致痹特点
伏邪有狭义与广义之分。狭义伏邪指伏气温病,即外邪侵犯人体,正气被束,不能托邪外出,使邪气得以伏匿,或伏于膜原,或伏于肌腠,或伏于肌核,或伏于脂膜,逾时而发。广义伏邪则指一切伏而不即发的邪气,既指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素,也包括伏气温病。如清代王燕昌《王氏医存》言:“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”
伏邪不仅有外感所致伏邪,还包括内伤杂病所致伏邪:如经过治疗的内伤疾病,病情得到控制,但邪气未除,病邪潜伏,可引发他病。或某些内伤疾病经治疗,达到临床治愈,但未能彻底祛除病因,使残余邪气潜伏下来,遇诱因则反复发作。就会如刘吉人《伏邪新书》所云:“感六淫而即发病者,轻者谓之伤,重者谓之中。感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍作者,亦谓之曰伏邪。有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪。”或者尚有一些患者因遗有父母先天之邪毒,伏藏体内,逾时而诱发。再者由于先天禀赋各异,后天五脏功能失调,自气生毒,渐而伏聚,遇因而发等等。
伏邪致痹的特点有:1.邪气内伏,病自内发。且初发多以里证为主,或仅有里证而无表证。如痹证遇风冷阴雨可引发关节疼痛,但却无恶寒表证,即使有表证亦轻且短。2.同是伏邪致痹,治疗效果却不同。如痛风性关节炎可以较快控制症状,而类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮则疗效难以速显。3.伏邪隐匿,难以祛除,易于复发。多数痹证患者病情反复,缠绵难愈,病程长短不一,多有初次“治愈”而后又复发者,细究其因则或因邪未尽除,遗邪伏内;或因正气虚弱,不能祛邪外出;或因劳累,复感风寒、风热或汗出当风,居住潮湿等,外邪引动伏邪,则痼疾复发。
从现代医学角度看伏邪致痹
现代医学认为,许多风湿免疫病除与外在因素(如病原微生物感染、机械因素如外伤)有关外,与内在因素(如人类白细胞抗原、免疫功能紊乱、代谢障碍、遗传因素等)有着更密切的关系。《素问遗篇·刺法论》强调“正气存内,邪不可干”,这里的正气,从现代医学角度来看就是人体机能正常、处于健康状态的另一种说法。如果人体机能异常,则病变丛生。
免疫功能紊乱是许多风湿免疫病的病理。这种免疫功能紊乱,从中医学角度来看,与伏邪致病有极为相似之处。如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征,与免疫复合物和自身抗体形成及产生有着重要作用。这些免疫复合物和自身抗体人体本身并没有,是受外来抗原(如病原微生物等)或一些自身抗原刺激才产生和出现,但一旦这些免疫复合物和自身抗体形成而没及时清除,人体就处于异常免疫状态,当再次受到相同抗原刺激时,则疾病复发。这些免疫复合物和自身抗体从中医学角度来看可以归属于“伏邪”范畴,其导致发病的机理与伏邪受外邪引诱而发病机理相似。
代谢障碍性疾病如痛风所引起的痛风性关节炎,与嘌呤代谢异常导致体内尿酸盐结晶、沉积关系密切。人体内这些增多的尿酸盐是痛风反复发作的病理基础,遇诱因如饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤、受寒、感染时则易引起痛风复发。这些增多的血尿酸也可以归属“伏邪”范畴,平时伏而不发,遇诱因则导致脚趾等关节红肿热痛形成痹证,如《诸病源候论》所言“热毒气从脏腑出,攻于手足,手足则焮热赤肿疼痛也。”
还有遗传因素,亦可从伏邪致痹角度得到较好解释。如血清阴性脊柱关节病,与遗传基因HLA-B27明显相关,提示本病发病机制可能与遗传因素有密切关系。这与一些患者因遗有父母先天之邪毒,伏藏体内,逾时诱发很相似。另外还有一些如银屑病关节炎、硬皮病等由于先天禀赋各异,后天五脏功能失调,自气生毒,渐而伏聚,遇因而发等。
综上所述,伏邪致痹学说源于《内经》,充实完善于后世历代医家。用伏邪理论解释痹病,可从错综复杂的变化中找出共同特征。这个共同特征就是:机体之内,可因某种原因(外因或内因)诱发和产生“伏邪(如前文所述的免疫复合物、自身抗体、增高的血尿酸等等)”,而这种“伏邪”正是痹病产生、发展、转化和复发的重要原因之一。
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