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怎样处理前置胎盘?

处理原则应是止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活,是否临产等做出决定。

1.期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。期待不同于等待,期待是积极主动地做转化工作,即减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方面。出血期间强调住院观察,绝对卧床休息,采用左侧卧位,改善子宫胎盘血液循环,孕妇应保持心态平静。可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂,止血后方可轻微活动。应禁止性生活和阴道检查,以免牵动宫颈引起再次出血,若采用阴道B超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操作。住院期间应纠正贫血,每天吸氧3次,每次20-30分钟。前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位而引起,所以宫缩时加重错位,应用宫缩抑制剂非常必要,常用的有硫酸镁,但每日需检查膝反射等可能出现的副反应,另有β-受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等,能促进肺表面活性物质的释放,但不能促进合成,故短期应用可促肺成熟,长期应用可造成肺表面活性物质缺失。若反复出血需提前终止妊娠时,应用地塞米松促胎儿肺成熟。近年有报道利用宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘,术后妊娠可达37周,手术关键是要缝合宫颈内口加用宫缩抑制剂。在期待治疗过程中,应进行辅助检查,以确定诊断。若诊断为完全性或部分性前置胎盘,必须继续住院并根据母婴安危随时制定治疗方案。大量资料显示不论前置胎盘何种类型,平均临产时间在35周左右,因此时生理性子宫收缩频度增多,故出血频率增加,所以期待至孕36周最合适,资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上自然发动分娩围生儿死亡率低。

2.终止妊娠

(1)终止妊娠指征:孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者,无论胎儿成熟与否,为了母亲安全而终止妊娠;胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。

(2)剖宫产术:剖宫产能迅速结束分娩,达到止血目的,使母儿相对安全,是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性前置胎盘的处理,约70%~90%采用剖宫产。剖宫产中半数以上出血超过500m1,因出血行子宫切除达4%-5%,因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备,强调有备无患。术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施,积极纠正贫血,预防感染等,在输液备血条件下做好抢救母婴准备。根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血,胎盘附着于后壁选下段横切口;附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口;附着于前壁偏左,切口从右侧进入;胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分,则可直接从下段切入,迅速撕开胎盘,取出胎儿。

胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素,并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血,迅速徒手剥离胎盘,大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱,胎盘附着面的血窦不易闭合止血,因而出血较多,宫缩剂往往不能奏效,最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶,快速置出血部位再加纱垫压迫,若能止血应持续压10分钟。另外用可吸收线局部 "8"字缝扎,或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术,当出血多,患者处于休克状态或系完全性前置胎盘,应立即行子宫全切除术或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)。行剖宫产开腹后,注意检查子宫下段处,若有局限性怒张血管,应高度怀疑植入性前置胎盘,此时不应急于切开宫壁,而应备好大量血液和液体,做好一切抢救母婴准备,再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿,仔细检查胎盘是否植入。若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织,用可吸收线缝合止血;若大部植入,活动性出血无法纠

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