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皮肤结节

【概念】

皮肤结节,是指发于皮肤,高出皮面,或隐没皮内,质地坚硬,圆形或类圆形的肿块而言。其大小,深浅,表面颜色,破溃与否,皆因病因而异。切诊比望诊更易分辨本症。

《灵枢·寒热》中记述“瘰疬”,从“小者为瘰,大者为疬,连续如贯珠”的描述来看,似属本症的原始记载;“结核”,在《备急千金要方》中作为一个病名出现,在《景岳全书》中则是一个症状。《外科大成》描述:“结核生于皮里膜外,如果中之核,坚而不痛。”此外,尚有称“痰核”者。瘰疬,结核,痰核等包括病名和症状二层含义,从后一层含义讲,可属本症范畴。为了便于讨论,统一取名为“皮肤结节”。

皮肤肿瘤、瘢痕、疣等,虽与本症有类似之处,但是其病因迥异,临床表现不同,故均不属本症讨论范围。

【鉴别】

常见证候

痰火郁结结节:初起一个,或数个豆大结节,肤色不变,触之坚硬,推之移动,不痛,无寒热,日渐增大,微觉疼痛,相互粘着后,推之不动,瘰瘰如珠,历历可数;日久皮肤深红,质地渐软,破溃后流出稀薄脓液,久不收口。初起时自觉症状不明显,日久则兼见午后潮热,食欲不振,肌肉消瘦,皮肤失润,舌红或红绛,苔少,脉沉细而数。

痰湿流注结节:结节初起散在稀疏,芝麻大小,以后逐渐增大如黄豆,圆形或半圆形,密集成群,或散发孤立,浅褐色,质地较硬,表面粗糙,剧烈搔痒,或兼有腹泻,便溏,纳呆,舌质淡,舌体胖有齿痕,脉弦滑或濡。

气血瘀滞结节:结节呈圆形,或椭圆形,蚕豆,或樱桃大,初起表面色鲜红,渐次变暗红,或紫红色,略高出皮肤,自觉疼痛,触之痛甚,一般不化脓,不破溃,可伴有局部肿胀,发烧,咽痛,关节疼痛,舌红,苔少,脉弦涩或沉弦。

寒湿阻络结节:结节初起不红不肿,以后逐渐扩大色红,多发于四肢,呈带状分布,数量逐渐增多,日久破溃流出稀薄淡黄色脓液,结节之间有条索状硬结,兼见手足不温,肤色不泽,舌淡,苔白腻,脉沉紧或弦滑。

疫气浸淫结节:新生的结节色浅红,黄色,或正常肤色,陈旧的结节色深红,或红褐色,晚期颜面满布大小不等的结节,凹凸不平,多伴有冷热痛痒感觉减退或部分消失,舌红,苔少,脉细数。

鉴别分析

痰火郁结结节与痰湿流注结节:二者皆与痰有关,而病因病机却有差异。前者因肺肾阴虚,虚火内灼成痰,痰火凝结而发。火性炎上,痰随火势,故结节多发于颈项,腋·下等处。后者由脾气虚弱,运化失司,水湿停积,聚而生痰,痰湿流注,聚于肌肤而发病。湿性重浊,痰湿交结,重浊下坠,故结节以下肢最为常见。结节的鉴别要点为:痰火郁结结节,望之瘰瘰如珠,历历可数,.肤色不变,日久色深红;触之坚硬移动,日久变软.可破溃,流溢清稀脓液,久不收口。痰湿流注结节,望之初期为散在稀疏的小颗粒,以后密集成群,或散发孤立存在,浅褐色,剧烈痛痒,表面粗糙障手,不破溃。这两种结节病程长.发展缓慢。但痰火郁结结节表现出阴虚内热证(如午后潮热,肌肉消瘦,舌红或红绛.苔净,脉沉细数),而痰湿流注结节则见脾气虚弱证(纳呆,腹胀便溏.舌淡胖.苔腻,脉濡)。故在治疗上,痰火郁结结节,治以滋阴降火化痰法,常用滋阴降火汤与消核散合方;痰湿流注结节,治以健脾燥湿化痰法,常用二陈汤与海藻玉壶汤化裁。

气血瘀滞结节:本症好发于小腿,由于内有湿热,下注于血脉经络之中,致气血运行不畅,气滞则血瘀.瘀滞经脉而成。结节因发生部位不同而有差异:发于小腿伸侧者,结节呈红或鲜红色,较小较浅,数量较多,不破溃,消退后易复发;发于小腿屈侧者,结节呈暗红色,较大较深,数量较少,可破溃,经久不愈。发于小腿仲侧者,多为急性发病,春季多发;发于小腿屈侧者,呈慢性经过,冬重夏轻。治疗以通络祛瘀,行气活血为大法,常用方为通络活血方。小腿伸侧为足三阳经所布行,其证偏实热,故可佐以生地、丹皮、大青叶、银花等药以凉血清热;小腿屈侧为足三阴经所布行,其证偏虚寒,尤其在结节破溃后,应加党参、炙黄芪、熟地以培补气血。

寒湿阻络结节与疫气浸淫结节:二证均为外邪内侵所致。寒湿阻络结节多由皮肤破伤,寒湿邪气乘隙入侵,凝滞经脉引起,故结节多见于手足、小腿等暴露部位,因寒湿凝滞经脉,则结节间可见条索状硬结。疫气浸淫结节乃因素体虚弱,偶受疫气相染,内侵血脉,其结节多见于面部。这两种结节各有特点:寒湿阻络结节,初起不红不肿,以后结节扩大,色紫暗,仍无疼痛,破溃后溢出稀薄脂液,很难收口,多沿四肢呈带状分布;疫气浸淫结节,新生者色浅红或红黄色,陈旧者色深红或红褐色,后期往往使颜面凹凸不平,伴有手足麻木不温。寒湿阻络结节,治宜散寒祛湿,补气养血,常用方为滋荣散坚汤;疫气浸淫结节,治宜益气驱风,活血杀虫,常用神应消风散合磨风丸内服,外用苦参汤洗之。

结节是皮肤科主要症状之一,不少皮肤病以结节为主症,但在有些疾病中,结节与粟疹、红斑等症相兼出现。只要抓住上述各种结节常见证的主要特点,不难鉴别。结节的治法尽管各不相同,但《素问·至真要大论》“结者散之”,“坚者软之”的大法,则有普遍指导意义,临证当遵循之。

【文献别录】

《医宗金鉴·外科心法要诀》:“结核即同果核形,皮里膜外结凝成,或由风火气郁致,或因怒火湿痰生。”

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