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颜正华辨治胃痛经验

胃痛是以上腹胃脘部疼痛为主症的病证,常见于西医消化道溃疡、胆汁反流性胃炎、浅表性胃炎、胃神经官能症等病。中医学对胃痛的认识始于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。” “上支两胁,膈咽不通,食饮不下。”《素问·至真要大论》云:“厥阴司天,风淫所胜,民病胃脘当心而痛。”汉代张仲景在《金匮要略》中对胃痛的辨证治疗进行了论述,云:“按之不痛为虚,痛者为实。”唐代孙思邈的《千金方》载有9种“心痛”,其实际是对“心胃痛”病因和临床表现的精辟分类,其中亦包括胃痛。唐代王焘《外台秘要·心痛方》云:“足阳明为胃之经,气虚逆乘而心痛,其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”其亦指胃痛而言。金元时期,李东垣《兰室秘藏》单列“胃脘痛”一门,详细论述了胃痛的病因病机和常用方药。明清以降,王肯堂、顾靖远等名医对胃痛一病的论治,均进行了详细的阐述。颜正华教授辨治胃痛一病,师古而不泥,灵活有章。

学术思想

颜正华教授认为,胃痛的基本病机乃脾胃升降失常,气血瘀滞不行,即“不通则痛”。

辨证要点

辨证时关键须把握气、血、寒、热、虚、实六点,并结合患者发病之缓急,全面、准确地判断疾病的性质与特征。具体而言可分为以下三方面。

辨气血:根据胃痛的性质,辨别病位在气分还是在血分。一般来讲,初病在气,久病入血;病在气分以胀痛、窜痛、时作时止、情绪变化影响明显为特点;病在血分多为持续性刺痛,痛处固定,夜间为甚,纳后加重,舌质紫暗。

辨虚实:新病者多体实,症见疼痛拒按,食后痛甚,腹胀便秘,属邪实正不虚;久病者,痛喜温喜按,饥饿时痛甚,多为正气已伤的虚证。

辨寒热:如满痛拒按、纳呆、喜温暖为寒客胃府;若疼痛喜温喜按,遇冷加剧为虚寒;若伴烦渴,喜冷恶热,小便赤黄,大便秘结,苔黄少津,脉弦数,多为胃中实火,或郁火犯胃的热证。

颜正华教授同时认为,胃痛之虚实、寒热、缓急,虽变化多端,却总以虚实为纲,治疗不外补泻两途;补泻之中兼参寒热缓急。寒者散寒,停食者消食,气滞者理气,热郁者泄热,血瘀者化瘀,阴虚者益胃养阴,阳弱者温运脾阳。

论治要点

具体辨证论治常从肝气犯胃、胃络瘀阻、寒邪伤胃、饮食失节、湿热阻胃、脾胃虚寒、胃阴亏虚等方面着手。

肝气犯胃:肝气犯胃以窜痛、嗳气、苔白、脉弦为主症,易受情绪变化的影响;治以疏肝理气。颜正华教授喜用香苏饮、柴胡疏肝散加减。气郁化热者加金铃子散;反酸烧心者加左金丸;便秘者酌用当归郁李仁火麻仁、全瓜蒌决明子;嗳气重者酌选代赭石旋覆花沉香乌药、苏梗;纳呆者,酌加麦芽谷芽神曲山楂;窜痛胀闷甚者选用佛手绿萼梅等;肝郁化火者,酌加化肝煎、加味逍遥合左金丸、金铃子散;热伤胃阴者以六味地黄丸加减,或以滋水清肝饮化裁。

胃络瘀阻:症见痛有定处,日久、食后加重,夜甚,舌质暗,舌下静脉曲张,脉涩。治以活血通络,化瘀行气。颜正华教授喜用丹参饮合失笑散加减。痛甚者加乌药、香附延胡索;大便秘结者加大黄;大便色黑,用大黄粉或三七粉冲服;呕血者加白及蒲黄炭。

寒邪伤胃:症见胃痛暴作,恶寒喜暖,脘腹得温则痛减、遇寒则痛增,喜热饮,苔薄白,脉弦紧。颜正华教授喜用良附丸加减,重用高良姜,或加干姜吴茱萸暖胃散寒;夹食积者加神曲、鸡内金;寒邪日久化热用半夏泻心汤加减;夹气滞者选用青陈皮枳壳

饮食失节:症见嗳腐,呕吐,纳呆,打呃,大便不畅,口中黏腻,苔厚垢,脉滑。治以消食导滞,和胃止痛。颜正华教授喜用保和丸、枳实导滞丸加减。胀甚者加大腹皮厚朴等;积而化热者加黄连连翘;兼运化失职者加白术茯苓;便秘者加大黄、槟榔等。

湿热阻胃:症见胃脘痞满,口中黏腻,苔黄厚腻,大便溏或秘结,肛门灼热,脉弦滑。治以化湿清热和胃。颜正华教授喜用半夏泻心汤加减。湿重者加半夏、干姜;热甚者重用黄芩、黄连;痞满甚者加厚朴、大腹皮、泽泻

脾胃虚寒:症见胃痛日久,以隐痛为主,喜暖喜按,口泛清水,纳差,疲乏,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。治以温阳益气健中。颜正华教授喜用黄芪建中汤加减。寒甚者加良附丸;吞酸者去饴糖,加黄连、吴茱萸;平时调理用香砂六君子汤加减。

胃阴亏虚:症见胃痛隐隐,口燥(渴)咽干,大便干结,五心烦热,舌红少苔,津少,呃逆,纳后不适感加重,脉细数。治以养阴和胃。颜正华教授喜用益胃汤、一贯煎加减。津伤重者加芦根石斛;泛酸者加煅瓦楞子;痛甚者加芍药甘草汤;纳差甚者加陈皮、谷芽、麦芽等。

医案举隅

张某,女,42岁。初诊:2006年5月20日。

主诉:胃胀痛3个月余。

现病史:患者3个月前突发胃痛,以胀痛感为显,遇劳累或紧张时痛感加剧,兼见烧心感、嗳气、纳差,胃脘部喜温喜按,并伴疲劳、多梦易醒等症,二便正常,舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑。西医诊断“慢性浅表性胃炎”。既往有咽炎病史,现正值月经期。

辨证:肝胃不和,气机郁滞。

治法:疏肝和胃,理气止痛。

处方:苏梗10g,香附10g,陈皮10g,旋覆花(包)10g,煅瓦楞子(先煎)30g,丹参20g,当归6g,砂仁(后下)5g,生龙牡(先煎)各30g,炒枣仁20g,木蝴蝶5g,绿萼梅6g,佛手6g,益母草15g,茺蔚子12g。7剂,水煎服,日1剂。

2006年5月27日二诊:药后胃痛、烧心感明显减轻,胃胀、嗳气、疲劳感亦好转,但出现咽干、胸闷、心慌、气短等症。在原方疏肝、理气、和胃的基础上增用党参白芍补气养血,加玄参清热凉血利咽。

处方:党参12g,玄参12g,白芍15g,苏梗10g,香附10g,陈皮10g,旋覆花(包)10g,煅瓦楞子(先煎)30g,丹参20g,当归6g,砂仁(后下)5g,生龙牡(先煎)各30g,炒枣仁20g,木蝴蝶5g,绿萼梅6g,佛手6g。14剂,水煎服,日1剂。

2006年6月10日三诊:服上药后,胸闷、心慌、气短明显好转。然近1周来进食冷饮,食后胃痛复作,隐隐作痛,按之亦痛,饭后痛甚,嗳气,有轻微烧心感,纳多则胸脘不适,仍觉咽干、咽痒,舌红少苔,脉弦细滑。颜正华教授仍效初诊处方遣药,并加神曲以消食强健脾胃。

处方:苏梗10g,香附10g,陈皮10g,旋覆花(包)10g,煅瓦楞子(先煎)30g,白芍15g,生龙牡(先煎)各30g,炒枣仁20g,当归6g,丹参20g,绿萼梅6g,木蝴蝶5g,神曲12g,佛手6g,7剂,水煎服,日1剂。

药后诸症显著缓解。随访3个月,胃痛未再复发。

按:本案证属肝郁不舒,胃失和降。治以疏肝和胃。颜正华教授临证多用香苏饮加减,药由苏梗、香附、陈皮、白芍等组成。伴呃逆、嗳气者加旋覆花;兼郁热者加延胡索、川楝子;脾虚者加党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁;兼吞酸者加煅瓦楞子;病久有瘀者加丹参;纳呆者加焦三仙、谷芽,并善用绿萼梅、佛手为佐药,以增强疏肝、理气、止痛之力。

本案中,颜正华教授三诊均用香苏饮加味。并灵活加减变化。针对眠差加生龙牡、炒枣仁安神;针对舌苔黄腻、纳差,有湿阻中焦之嫌,加砂仁化湿行气;针对舌质暗且在经期,加丹参、当归活血养血调经。再者,凡女性患者带经期,颜正华教授每在方中加用益母草和茺蔚子或单用益母草调经。如方中活血药较多则每嘱患者经期停药,待经期过后再服药。从中可见颜正华教授一丝不苟的治学态度和精深严谨的用药思想。

咨询电话:010-87264942

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