叶天士(1666-1745),名桂,号香岩先生,又号上津老人,清初苏州名医。叶氏世操医业,天士既承家技,又博采诸家,相传曾更十七师。《古今医史续增》谓其曾“得周扬俊四名家之精”。有人则谓其学本余杭陶华、旁及东垣、子和、丹溪,远绍河间(《温热论笺正·赘道人序》)叶氏在温病学上严贡献最大,其学术观点集中体现在门人顾景文所录其授受之语而成的《外感温热论》一文中。
叶天士首次创立了温热病卫气营血的辨证纲领。他指出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营。辨卫气营血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气入营犹可透热转气如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣”。这里,叶氏指出了新感温热的发病机转、传变趋向以及寒温治法的区别,然后论述了卫气营血病机的浅深层次及其治法,成为贯穿于全论中的总纲。
(一)邪侵入卫
叶氏指出:伤寒之邪留恋在表,化热过程较慢,而温为阳邪,热变最速,初起在表者即呈现热象偏重的表证,故治疗宜予辛凉轻剂。又温热之邪每多挟风挟湿之候。凡温热挟风者,加入薄荷、牛蒡等辛散疏散之品;挟涅则加滑石、芦根等甘淡渗湿之品,以渗湿于热下,以免湿热搏结,则邪势孤立而病易愈。这就是叶氏所谓“温邪则热变最速,未传心
包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表,在表初用辛凉轻剂,......或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”的意思。
(二)邪传气分
卫之后,方言气,综合叶氏所说的气分证,概括了壮热烦渴、汗出、脉洪大以及胃家实等阳明经府诸证,乃表证已罢,而营分证未显的阶段。对于温邪流连气分,邪虽未去,正亦未衰,此际叶氏认为有希望能通过战汗以促使病邪外解,所谓:若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胄,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出:“所谓益胃,非指补益胃气,王孟英认为“益胃者,在疏渝其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达与汗偕行”。具体来说,也就是以轻清之品,清气升津,宣畅气机,同时也说明此时不宜过早地清营,以免引邪深入。
(三)邪传营分
心主营,故凡温病逆传,多先犯营分而逐渐内闭心包。邪入营分必扰乱心神,以致神昏谵语、夜甚无寐等证。营血同行脉中,邪在营分,血液必受其灼,故可见斑点隐隐。正如叶氏所说:“血分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐”。章虚谷补充:“热入于营,舌色必绛”,很有必要。关于治疗,当以清营泄热为大法。然其初入营分之时,犹可外透,使其转出气分而解,如叶氏说:“入营犹可透热转气。”透热,也说明营分用药不宜凉滞之品。
(四)邪入血分
营分之邪不解,则必进一步沼深入血分,邪人血分,除具有营分证外,一般尚可见到吐血、衄血、便血及蓄血,以及斑疹透器、舌色深绛,或躁扰发狂等证,治疗当以凉血解毒为主,叶氏说:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,就是扼要的阐述。
(五)邪留三焦
叶氏论温热虽以卫气营血为总纲,然不排除邪留三焦的病变。他说:“气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、芩等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户。“三焦属少阳,主气机升降出入,并司通行水道。温邪久羁气分,三焦气机郁滞,可致温邪夹痰湿逗留,见寒热起伏、胸满腹胀、溲短、苔腻等。此证虽与少阳病相类似,但其机括不同,伤寒少阳是表里之枢机,而温热三焦是上下之枢机,故用杏、朴、苓或温胆汤等分消走泄,开通三焦气化。一从横着,一从竖看,其相异之处在此。
叶氏在温热病诊断方面积有丰富的经验,他多次强调用药必验之于舌,视舌苔、舌质的变化而决定治法。其他如验齿及辨斑疹、白?等方面也多经验之谈。
叶天士生平留下很多医案。著名的有《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》等,从中有不少温病的案例,亦可窥见叶氏治温的丰富经验,如用沙参、麦冬、花粉、石斛等的甘寒濡润法,从复脉汤去桂、姜而成的滋阴清营法,从玉女煎化裁的气营两清法,以及用至宝丹、紫雪丹等的芳香开窍法等,皆超越前贤,足堪效法。
叶天士之学对后世影响甚巨,私淑者甚众,遂有叶派之称。
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