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基于“郁”证理论的双心病辨治

随着社会压力和生活节奏加快,“社会—心理—生物综合医学”的模式被更多临床工作者关注和研究,其中心血管疾病与心理情绪疾病关系尤为密切,二者互为因果,焦虑、抑郁可增加心血管事件的风险,心血管疾病亦可导致情绪障碍的发生,尤以冠心病突出。

双心疾病与郁证

双心疾病中医证属“胸痹”“郁证”,除其体现的心系病证表现外,亦多郁证症状,二者病因病机和选方用药具有密切联系,然郁证并非狭义情志之郁,与气郁、痰郁、湿郁、血郁等均具有互通之处。“郁”证之因普遍而广泛,凡六淫、七情、饮食、劳倦、气血、痰食、阴阳气血不足等引起脏腑经络气机升降出入障碍者,皆可成“郁”,其根本核心病机在于升降,升降失其常度,百病诸起,险恙丛生,二者相互影响,相互传变,互为因果。

广义的郁证,通常即所谓的六郁,即气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、热郁的统称,“凡气血一有不调而致病者,皆得谓之郁证”。“一有怫郁,诸病生焉”,郁者,闭而不通,抑或通而不畅,结聚而不得发越,故而“人身诸病,多生于郁”。《素问·六微旨大论》有言:“升降出入四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣”,郁证亦主要由于气机不畅,机体气血津液的升降出入失其常度,运行受阻,郁于脏腑、经络、肌腠、关节,致使其功能失调而发病。

在双心疾病的辨治中,郁证可作为病证的终端,亦可在病证发生发展的进程中出现。在机体从生理状况渐进至体质偏性,再到病理变化的整个过程中具有推动之功。遵求先贤古训,单论《内经》之“五郁”或朱丹溪所言“六郁”,抑或后世情志之郁、五脏本气自郁,诸“郁”所体现的核心机理皆涵气机升降蕴郁和阳气不伸,与一般的气、血、痰郁等证有所区分,“因郁而病”与“因病而郁”所谈之“郁”亦有差别,二者互为因果,交叉而及,范围广泛而多见,即所谓“郁非一病之专名,乃百病之所由起也。”

郁证理证法方药体系

朱丹溪虽制越鞠丸以统治“六郁”,但往往药单剂微,难收全效,且气机的升降出入有碍,直接影响气血运行、津液的敷布排泄、精微的消化吸收,因而日久诸“郁”化火,虽病有微甚,治有逆从,遣方用药需明其理义,识“郁”而治病求本,强调机体气机的整体性和流通性。现代所谓“郁”证并不单指情志郁证,也不仅局限于少阳病证,其临床所涉范围广泛,症候变化复杂。升降失序,单郁或多郁相杂而生,多使临证具茫然莫测之感。

气郁之证

气郁“脉道阻涩,不能自行,亦见涩状”,故其脉象多沉涩。其病位主要在五脏而络六腑,孙一奎《赤水玄珠》有“五脏本气自郁证”,五行相因,气郁可致津血运行不畅,故气郁可致诸郁。症状可因病位不同而有所差异,叶天士有言:“盖气本无形,郁则气聚,聚则似有形而实无质,如胸膈似阻,心下虚痞,胁胀背胀,脘闷不食,气瘕攻冲,筋脉不舒。”朱氏重视气郁证的治疗而创立越鞠丸、六郁汤,主张以“顺气”作为气郁证主要治疗大法。双心疾病兼见气郁证之症,虽受病在脾,实则首责于肝,故用天仙藤散治疗此种水肿,莫不良效。

痰郁之证

朱丹溪有“气积成痰”之说,痰郁发病时“或半月或一月,前证复发”,并认为气火、气逆、气虚、气滞皆可成痰。对于病位及症候表现,其认为痰或贮于肺,或停于胃,或凝滞于胸膈,或聚于肠胃,或客于经络四肢等;为病则现喘咳、呕吐、泄利、嗳气、嘈杂、眩晕、惊悸怔忡,或为寒热肿痛、痞满、壅塞、带下、癫狂,抑或症瘕积聚等。另观《伤寒论》第166条亦提到“痰郁”的相关证治,病位在胸膈,实为痰浊之邪,上闭阳位,阻塞气机,而又郁遏阳气。丹溪除按湿、热、食积、风痰辨证选方外,亦随证加减专药以治之,除以理气为先之外,治宜理脾化湿尤为重要。痰郁所成多由气郁、气滞,气之与火,本属一源,日久以火盛为多见,“痰即有形之火,火即无形之痰”,无论因热生痰,或是因痰生热,均当清化,不宜温燥,治疗现代焦虑、抑郁尤以此为要。

湿郁之证

湿郁致病所因为三,本以肺、脾、肾、三焦脏腑功能失调,一为感受湿邪较盛,盛则易郁滞壅结;二即何梦瑶所谓“必久积乃然”;三是治疗失度助湿邪之郁滞,如寒凉遏湿,滋腻碍湿,误补固湿等,“遂有锢结而不可解之势”。主要病因病机除气机升降出入失常、脾虚不运之外,肝气郁结亦是,血水同源而联系密切,脏腑气血功能紊乱或不足而有内湿形成,内外相召,则易复感外湿而郁滞,湿邪郁滞以形成实证,虚实夹杂。“土无成位,湿无专证”,可蕴于肌腠,滞于筋骨,积聚于气分,留恋于血分,停于脏腑经络,闭阻于诸窍。湿邪因有内外之分及上下之异,故治有散渗之别、汗利之殊,自非一途。虽有二陈汤与平胃散等以解湿郁,但单用此类获效时缓而妄生他证,故临床投甘露消毒丹每获佳效,如湿郁热蕴之眩晕、发热等。三仁汤组方立意与甘露消毒丹相似,前者虽以轻开上焦肺气为主,重在上焦气分之湿,肺表受阻,气机不畅,通过轻开宣化达到气化湿亦化气的治疗目的;而后者偏重于湿热弥漫三焦,湿郁日久多兼热象,单用三仁汤难达同效。

血郁之证

血郁与血瘀病机相同而病名不同,区别在于前者为后者之先导,后者为前者之终果,凡情志不畅或过极,皆可引起肝气不舒,肝郁气滞,气机不利,血运失畅,气滞则血滞,血留而不行,轻则为郁,重则为瘀,亦即“气塞不通,血壅不流”。津血相依,同源异类,血郁内阻津液而致输布失常,或见口渴,或生湿浊。《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟,泣而不行……故卒然而痛”,故血郁常见疼痛;血郁可见暴不识人、忽然昏厥,“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”此言血郁于上,蒙蔽清窍神机。血郁为患,伤正助邪,因此治疗时“此攻邪也,疾出以去盛血而复其真气”,祛瘀扶正,使邪去而正不伤。涉及双心病繁杂之症以妄投重剂,以血府逐瘀汤桂枝龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤、生脉散化裁使用,血府逐瘀汤为主方,效如桴鼓。

然亦有食郁、水郁、饮郁与火郁之辨,但文中所见四郁与双心疾病联系最为密切。明确郁证的核心病理机转,以透悟升降之理,由此作为其他病症的辨治根本,理肺使之宣发肃降,条肝使之升发疏泄,养心使之曲运神机,补肾使之潜藏蒸腾,培土使之升阳举陷,和胃使之受纳下降,理大小肠使之泌别传导,助膀胱使之行气化水,利胆使之舒展条达,调三焦使之宣泄决渎。故“古名医治病无不以阴阳升降为剂量准”。

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