王某，男，45岁，于2020年2月17日，因“上腹痛腹胀伴呕吐1小时”入院。现可见上腹部胀痛，呈持续性发作，阵发性加重，伴恶心呕吐数次，呕吐为胃内容物。BP：140/100mmHg，舌淡白，苔薄黄微腻，脉细弦数，神清，精神差，面色萎黄，表情痛苦，心肺查体未见异常，腹部膨隆，上腹部压痛，轻按反跳痛，腹肌紧张，以剑突下为剧，肠鸣音减弱。上腹部CT：胰腺肿胀，胰周及腹腔多发渗出，考虑急性胰腺炎，胆总管下段结石伴肝内胆管轻度扩张，胆囊增大，胆囊多发结石。血淀粉酶2054u/L，尿淀粉酶6598u/L；血常规：白细胞13.55×109/L，中性粒细胞11.67×109/L，中性粒细胞百分比86.1%，余未见明显异常；肝功能：谷丙转氨酶464.9u/L，谷草转氨酶233.6u/L，谷氨酰转肽酶570.8u/L，空腹血糖：9.67mmol/L；余未见明显异常。
既往有“胆结石、慢性胃炎”病史3年。
诊断：湿热壅滞型腹痛（西医诊断为急性胰腺炎、胆总管下段结石、肝内外胆管扩张、胆囊多发结石、胆囊炎、慢性胃炎）。
治疗方案
一般治疗：监测生命体征，禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗感染、补液等处理。
手术治疗：外科建议急诊手术治疗，解除胆道梗阻，但患者及家属拒绝，同时也因为正值新冠肺炎疫情时期，为避免术后出现交叉感染，故要求保守治疗。
辨证治疗：会诊后，拟采用和解少阳、泻热通腑之法治疗。
大柴胡汤加减：春柴胡15g，炒黄芩20g，潞党参15g，姜半夏10g（打），炒白芍12g，炒枳实10g，生大黄10g（后下），鲜生姜6g，小红枣6g，金钱草45g，绵茵陈20g，广木香10g，川厚朴10g，炙甘草6g，炒元胡20g，虎杖根15g，苦杏仁10g，海金沙20g（包），广郁金10g，1剂，水煎服，早晚各1次，每次200ml。
2020年2月18日查房：患者精神差，诉少腹部腹胀痛，腹胀如鼓，大便未解，遂将上方加元明粉15g，分2次冲服，泻下攻积、润燥软坚，取小承气汤为改为大承气汤之意，1剂，水煎服，早晚各1次，每次200ml。
2020年2月19日查房：患者精神好转，诉解大便4次，腹痛腹胀明显缓解，复查淀粉酶364u/L，谷丙转氨酶205.1u/L，谷氨酰转肽酶346.2u/L，余未见异常。故上方去元明粉，加鸡内金20g，炒枳壳10g，广陈皮10g，炒苍术15g，7剂，水煎服，早晚各1次，每次200ml，继续调理，停胃肠减压，嘱流质饮食，顾护胃气。
2020年2月26查房：精神可，面色淡黄，无腹胀腹痛，饮食可，二便调。复查血淀粉酶88u/L,尿淀粉酶144u/L,余未见明显异常。效不更方，继续前方治疗。
2020年4月05来诊，痊愈。
验案分析
该患者病情急性发作，诊断急性胰腺炎、胆总管结石，实属急危重症，结合患者症状：心下满痛，呕不止，大便不解，舌淡白，苔薄黄微腻，脉细弦数，辨证为少阳、阳明合病。正如《伤寒论》所述：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略》也载：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
方中大柴胡汤为表里双解剂，具有和解少阳，内泄热结之功效。方中加厚朴，即为小承气汤，攻下之力较轻，称“轻下剂”，服用首日效果不佳。次日遂加元明粉，为大承气汤，称“峻下剂”，故攻下之力颇峻；硝、黄配合，相须为用，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行，以泻下通便，共奏峻下热结之功。方中加茵陈、虎杖以清热利湿退黄；延胡索以行气活血止痛；党参、木香健脾理气；金钱草、海金沙、郁金、鸡内金，取“四金汤”之意，以消石、溶石、化石、排石；杏仁宣肺，盖肺主一身之气，肺气疏通，则肠腑通畅，即“提壶揭盖”是也，亦“上病下取”之意，谙合“肺与大肠相表里”之理论。如果遇急腹症，临床胃肠之气不通，湿热壅滞，可以中药汤剂保留灌肠，即“上不得入者，从下而入”，与口服汤剂疗效相当。
不通则痛，通则不痛。从该患者的救治过程看出，中医药早期介入治疗，临床效如桴鼓，提高治愈率，改善了临床症状，体现了重症、危重症患者实施“一人一策”诊治方案，彰显了中医药临床治疗“急危重症”的力量。学习治疗急腹症的经验后，近期在临床又先后诊治两例胆石症患者，以“大柴胡汤合大承气汤”加减，均取得满意疗效。
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