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中医治愈急腹症

王某,男,45岁,于2020年2月17日,因“上腹痛腹胀伴呕吐1小时”入院。现可见上腹部胀痛,呈持续性发作,阵发性加重,伴恶心呕吐数次,呕吐为胃内容物。BP:140/100mmHg,舌淡白,苔薄黄微腻,脉细弦数,神清,精神差,面色萎黄,表情痛苦,心肺查体未见异常,腹部膨隆,上腹部压痛,轻按反跳痛,腹肌紧张,以剑突下为剧,肠鸣音减弱。上腹部CT:胰腺肿胀,胰周及腹腔多发渗出,考虑急性胰腺炎,胆总管下段结石伴肝内胆管轻度扩张,胆囊增大,胆囊多发结石。血淀粉酶2054u/L,尿淀粉酶6598u/L;血常规:白细胞13.55×109/L,中性粒细胞11.67×109/L,中性粒细胞百分比86.1%,余未见明显异常;肝功能:谷丙转氨酶464.9u/L,谷草转氨酶233.6u/L,谷氨酰转肽酶570.8u/L,空腹血糖:9.67mmol/L;余未见明显异常。

既往有“胆结石、慢性胃炎”病史3年。

诊断:湿热壅滞型腹痛(西医诊断为急性胰腺炎、胆总管下段结石、肝内外胆管扩张、胆囊多发结石、胆囊炎、慢性胃炎)。

治疗方案

一般治疗:监测生命体征,禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗感染、补液等处理。

手术治疗:外科建议急诊手术治疗,解除胆道梗阻,但患者及家属拒绝,同时也因为正值新冠肺炎疫情时期,为避免术后出现交叉感染,故要求保守治疗。

辨证治疗:会诊后,拟采用和解少阳、泻热通腑之法治疗。

柴胡汤加减:春柴胡15g,炒黄芩20g,潞党参15g,姜半夏10g(打),炒白芍12g,炒枳实10g,生大黄10g(后下),鲜生姜6g,小红枣6g,金钱草45g,绵茵陈20g,广木香10g,川厚朴10g,炙甘草6g,炒元胡20g,虎杖根15g,苦杏仁10g,海金沙20g(包),广郁金10g,1剂,水煎服,早晚各1次,每次200ml。

2020年2月18日查房:患者精神差,诉少腹部腹胀痛,腹胀如鼓,大便未解,遂将上方加元明粉15g,分2次冲服,泻下攻积、润燥软坚,取小承气汤为改为大承气汤之意,1剂,水煎服,早晚各1次,每次200ml。

2020年2月19日查房:患者精神好转,诉解大便4次,腹痛腹胀明显缓解,复查淀粉酶364u/L,谷丙转氨酶205.1u/L,谷氨酰转肽酶346.2u/L,余未见异常。故上方去元明粉,加鸡内金20g,炒枳壳10g,广陈皮10g,炒苍术15g,7剂,水煎服,早晚各1次,每次200ml,继续调理,停胃肠减压,嘱流质饮食,顾护胃气。

2020年2月26查房:精神可,面色淡黄,无腹胀腹痛,饮食可,二便调。复查血淀粉酶88u/L,尿淀粉酶144u/L,余未见明显异常。效不更方,继续前方治疗。

2020年4月05来诊,痊愈。

验案分析

该患者病情急性发作,诊断急性胰腺炎、胆总管结石,实属急危重症,结合患者症状:心下满痛,呕不止,大便不解,舌淡白,苔薄黄微腻,脉细弦数,辨证为少阳、阳明合病。正如《伤寒论》所述:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”《金匮要略》也载:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”

方中大柴胡汤为表里双解剂,具有和解少阳,内泄热结之功效。方中加厚朴,即为小承气汤,攻下之力较轻,称“轻下剂”,服用首日效果不佳。次日遂加元明粉,为大承气汤,称“峻下剂”,故攻下之力颇峻;硝、黄配合,相须为用,既能消痞除满,又使胃肠气机通降下行,以泻下通便,共奏峻下热结之功。方中加茵陈、虎杖以清热利湿退黄;延胡索以行气活血止痛;党参、木香健脾理气;金钱草、海金沙、郁金、鸡内金,取“四金汤”之意,以消石、溶石、化石、排石;杏仁宣肺,盖肺主一身之气,肺气疏通,则肠腑通畅,即“提壶揭盖”是也,亦“上病下取”之意,谙合“肺与大肠相表里”之理论。如果遇急腹症,临床胃肠之气不通,湿热壅滞,可以中药汤剂保留灌肠,即“上不得入者,从下而入”,与口服汤剂疗效相当。

不通则痛,通则不痛。从该患者的救治过程看出,中医药早期介入治疗,临床效如桴鼓,提高治愈率,改善了临床症状,体现了重症、危重症患者实施“一人一策”诊治方案,彰显了中医药临床治疗“急危重症”的力量。学习治疗急腹症的经验后,近期在临床又先后诊治两例胆石症患者,以“大柴胡汤合大承气汤”加减,均取得满意疗效。

咨询电话:010-84132590

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