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病机辨证临床脉案二则

案一:

赵某,女,34,2017年11月08日初诊。患者诉双侧乳腺疼痛,检查示双侧乳腺增生,双颈部淋巴结增生。

脉诊:双手脉沉郁而滑,左寸气团内伏,质坚,右寸气聚似团非团。

舌诊:苔薄白微腻,粗糙,舌红。

病机辨证:痰、气、瘀互结上焦。

处方:夏枯草30g,淡海藻15g,玄参15g,连翘15g,天花粉15g,浙贝10g,青皮10g,陈皮10g,乳香10g,没药10g,石见穿15g,僵蚕10g,地龙15g,蜂房15g,栀子10g,龙胆草10g,鹿角片15g,莪术10g,橘核15g。7剂。

2017年11月16日二诊。患者诉乳痛消,颈部双侧淋巴结缩小。

脉诊:脉转沉细弦,小弦,不刚,重压下仍有一定内力,左寸气团郁伏,较前为小,但不坚。

舌诊:苔薄黄腻。

病机辨证:同出诊,但结滞程度减轻,余邪未尽。故嘱上方续服10剂。

按:脉沉郁而滑为二阴一阳脉,提示有郁火、郁热。寸部气聚,左寸成气团内伏质坚,是痰气瘀互结上焦的反映,故据理立方。

案二:

杜某,女,7岁,2017年11月11日初诊。患者家长诉患儿发热7天,体温达39.9℃,已使用西药及中成药不见好转,2017年11月6日查血常规提示WBC10.15×109/L,中性81%,现感头痛,精神萎靡,就诊时伏案见痛苦貌,急性病容,发病以来伴间断性反胃、呕吐、饮食不振。

脉诊:双手脉细滑数带小虚气。

舌诊:舌根苔黄腻,舌红,咽喉和扁桃体无肿大,指尖凉。

病机辨证:细滑数为二阳一阴脉,儿童患病常因阴邪束气,阳热内亢所致,脉气小虚是气分不足,苔黄腻布根部是湿热下蕴之象。故判断病机为风寒外袭,湿热中阻,内外合邪,已伤正气,中焦失和。

处方:柴胡10g,葛根15g,黄芩15g,桂枝3g,苏叶5g,川朴5g,法半夏5g,陈皮3g,川芎5g,白菊5g,藿香5g,淡竹叶10g,芦根10g,蝉衣10g,生晒参1g,忍冬藤40g,板蓝根15g,鱼腥草15g(后下),炒三仙各10g。2剂。

2017年11月13日二诊。患者诉服完第一剂后热退,头痛消,二剂毕,病情无反复,精神转佳,仅微咳。

脉细滑小数无虚象。

病机辨证:正复邪却,余邪未尽。

处方:南沙参10g,党参10g,炙麻黄5g,杏仁5g,牛蒡子10g,桔梗5g,川贝3g(打粉,冲服),茯苓10g,黄芩10g,麦冬10g,诃子6g,马勃6g,忍冬藤15g,板蓝根10g,炙甘草3g,炒三仙各10g。5剂。

按:高热7天不退,血象提示可能为细菌性感染。脉数、指凉提示仍有发热,脉细、滑、数,细为儿童外感病过程中脉络收引之故,滑数为正气驱邪至体表,令肺气、卫阳郁闭,为阳热之象。舌根黄腻苔反映患儿体质为阳热且有湿热,病位已由肺卫趋下涉及胃。脉气带小虚,是因患儿发热7天,饮食不振,中气轻微受伤,且外感热病具毒邪之性。根据脉诊分析,结合舌象与问诊资料,最终判断病机为:风寒外袭,湿热中阻,中气失和,元气略伤。故治疗当辛温解表,清胃化湿,消导和胃,轻补中气,重解毒邪。

以上两案的诊疗过程都按照先诊断脉象,再结合望、闻、问诊,做出病机判断,再根据病机处方选药。这种临床诊疗模式的核心是病机辨证,故称为辨病机论治(简称病机辨证)。

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