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白虎汤、增液汤的既病防变思想

叶天士在《温热论》里提出了一个著名的观点“务在先安未受邪之地”,本意是,在用甘寒之品清阳明气分热邪时,应该适当加入咸寒之品固护肾液,因为热邪“不燥胃津,必耗肾液”。所以在清阳明气分热邪护胃津的同时,要注意在甘寒清气的药方中适当加入滋补肾阴的咸寒之品,即“清胃护肾”。这就是“务在先安未受邪之地”的含义,其中包含着未病先防、既病防变的预防学思想。

用这种“清胃护肾”的观点来分析一下白虎汤和增液汤,会发现这两个方剂都含有这种预防的道理。

白虎汤的组方含有“清胃护肾”的道理

白虎汤出自张仲景《伤寒论》,由生石膏知母、粳米、甘草组成,《方剂学》课本解释方义为:清热生津。石膏辛寒清阳明气分热邪,知母的作用一是助石膏清肺胃之热,二是滋阴润燥。这样解释方义没有回答:石膏为什么要和知母相配伍?

石膏清阳明气分热邪没有问题,但配伍知母是有深意的。知母归肺、胃、肾经,“下则润肾燥而滋阴,上则清肺金而泻火”,在清热邪的同时能滋补肾阴。就是说石膏配伍知母一方面具有增强清阳明经热邪的效果,另一方面也含有“固护肾阴”的道理。由于阳明气分证热势较盛的时候容易耗损先天之本肾阴,石膏配伍知母本身含有既病防变的思想。清代医家叶天士“热邪不燥胃津必耗肾液”的学术观点显然与白虎汤中石膏配伍知母的“清胃救肾”思路具有传承性。

如果没有知母,哪味中药可代替呢?能代替知母的中药必须具备两个特点:一是能清热,二是能护肾阴。显然咸寒之品的玄参具有此特点,可以替代知母。

增液汤是“甘寒之中加入咸寒”的典型方剂

增液汤出自《温病条辨》,由生地、麦冬、玄参组成,《方剂学》课本上解释为:滋阴清热,润燥通便。

但这种解释没有体现该方原有的温病学特点:生地、麦冬属于甘寒之品,清热兼有滋养胃津的功效;玄参属于咸寒之品,清热的同时能固护肾阴,具有清热护肾的作用。该方在温病学里就是按照“若其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,必甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地”的思路创制的,蕴含有“清胃护肾”的既病防变思想。

另外,叶天士说“热邪不燥胃津,必耗肾液”,把津和液分得很清楚,认为养胃津和滋肾液在用药上是有区别的:养胃津要用甘寒之品,如生地、麦冬、沙参天冬等;滋肾液要用咸寒之品如玄参、海参等。增液汤中生地、麦冬属于甘寒之品,补的是胃津,玄参属于咸寒之品,补的是肾液,三味药组到一起的功效以补胃津为主,兼顾肾液。把该方叫作增液汤,给人感觉该方以补益肾液为主。按照胃津、肾液的区别,增液汤叫作“增津汤”更为符合温病学的理论特点。

以上通过运用“务在先安未受邪之地”的温病学预防观点分析白虎汤与增液汤,更能体会这两个方剂组方的精髓所在。

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