脂肪肝的证治分析
脂肪肝是多种原因造成的肝脏脂肪堆积的病理改变，例如长期大量的饮酒，多食脂肪类食物，内分泌失调等原因导致肝内脂肪含量超过5%即可诊为脂肪肝，与输入肝脏的脂肪及脂肪酸量和肝脏中血浆脂蛋白的合成代谢功能有关，当肝脏合成甘油三酯的速度超过组合为低密度脂蛋白及泌入血流的速度时，便出现肝中甘油三酯堆积而造成疾病。随着社会现代化的快速发展及人们生活水平、饮食结构的极大改变，脂肪肝患者呈逐年增加之势，本病还多伴见于高血压、肥胖症、糖尿病、高脂血症之中，成为严重影响人们身体健康的多发病。
在中医文献中，本病属于中医学中的“积证”“积聚”等疾病范畴。早在《灵枢·邪气脏腑病形第四》中有记载说：“肝脉急甚者为恶言；微急为肥气在胁下，若覆杯。”说明了在两千多年前即认识到胁下肝大如杯子一样，指的即是脂肪肝。从中医方面分析，可以从以下三个方面去认识：①过食肥甘厚味，或者长期饮酒之人，皆会化作湿浊积聚体内。湿浊伤及喜燥恶湿的脾脏，造成脾气虚，反过来脾虚更不能化湿又造成了脾湿盛，这样形成了湿浊的积聚，伤及肝脏而形成脂肪肝。②人体活动量减少，会直接消弱人体阳气的消耗而产生阳气偏盛，阳盛则生内热，内热和湿浊混合，即产生了湿热，湿热互结日久，变化为脂肪，侵入肝脏而形成脂肪肝。③湿浊和湿热的郁积会直接影响肝的疏泄功能导致肝气的郁结，肝气郁结越重，越会导致湿浊之气或湿热之气的郁积，这样形成了一种恶性循环，更会造成脂肪肝的加重。今编写脂肪肝证治歌诀如下：
饮食不节又加起居无常，
食肥甘厚味天天进酒坊，
化为湿浊又伤及脾胃肾，
脾不运湿温化肾又难当，
能量的转化排出受阻碍，
湿浊内生而日益会增强，
最后变化为脂肪的堆积，
血脂血压及体重会上扬，
肝的代谢功能受到阻塞，
脂肪肝即形成与日增长，
中医诊治应掌握三方面，
化湿浊也可兼利尿 但不可攻伐，
疏达肝用可兼软化 但不可香燥，
温运肝体可兼活络 但不可滋腻，
应用好脂肪肝要方 可加减无伤。
在近十年的治疗脂肪肝的实践中，认识到化湿是第一方面，疏肝活络是第二方面，所以又别于原来的“脂肪肝要方”，做了进一步的修正如下：泽泻20g，香附12g，丹参20g，赤芍12g，炒枳壳12g，郁金12g，茯苓15g，猪苓15g，桂枝10g，炒白术20g，车前子20g（包），炒山药20g。
功效：疏肝化湿，利水活络。
主治：湿浊内盛所致的脂肪肝、肥胖症、高脂血症、高血压、头痛头晕等。
用法：水煎2次。每次250ml，2次合并沉淀后，分2次温服。晚上睡前21点半至22点1次，上午9点半到10点1次。
方解：本方套用《金匮要略》中的五苓散。用泽泻、猪苓、炒白术、茯苓、桂枝化湿浊为君；以车前子、炒山药配合苓桂利尿为臣，这样正与“治湿不利小便非其治也”合拍；香附、郁金、炒枳壳疏达肝气为佐；丹参、赤芍活血络为使。这样化湿利水袪浊，疏肝通络以利湿消脂。
加减：①不欲饮食，胃脘胀痛，加砂仁、炒麦芽、木香。②大便秘者，加大黄、火麻仁。③少寐多梦，加夜交藤、合欢皮、龙骨。④肝功异常或乙肝病毒携带者，加虎杖、半枝莲、垂盆草。
典型病案
验案一：张某，女，23岁，2017年6月5日就诊。6年前诊为精神分裂症，应用镇静药治疗，现已基本精神正常。刻下：经常头痛以前额痛重，什么都不感兴趣，什么也不愿干，少言，性格急躁，少寐，月经已2月未至，平素经行腹痛，食欲尚可，大便日2~3次，不成形，舌质正常，舌苔花剥，色白，脉沉细，B超示：重度脂肪肝。CT示：左肺下病变，纵隔多发淋巴结，左肺下结节，最大者：2.5×1.6cm。生化检查：ALT：295U/L、AST：65U/L、Y-GT：136U/L、胆固醇：5.95mmol/L、甘油三酯：4.33mmol/L。乙、丙肝病毒皆为阴性。
病机：肝气郁结，湿热内蕴。
治则：疏肝解郁，清化湿热。
处方：醋香附15g，郁金12g，虎杖15g，丹参30g，炒白术20g，炒枳壳12g，泽泻20g，猪苓15g，茯苓15g，车前子20g（包），炒山药20g，莲子心3g，石菖蒲10g。30剂，水煎服，并嘱其调情志，勿生气着急，忌油腻酒，增加活动量。
2017年9月4日二诊：9月2日查B超示：轻度脂肪肝，生化检查：ALT43U/L，AST30U/L，Y-GT100U/L，胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L。药后头痛明显减轻，其他症状皆较前有明显改变，舌苔花剥色白，脉沉细，效不更方，仍以前方继服30剂。
按语：该患者精神分裂症经西药治疗好转，随之又出现了重度脂肪肝、肝炎（药物性肝炎可能性大）、肺部病变。病情多种皆是肝气郁、湿热内蕴所致。抓住这主要致病点，所以应用疏肝解郁，化湿热法治疗。用药一个月，取得了明显的效果，全方药物的组成，突出了五苓散的化湿利水之功，又兼用了疏肝活络，所以药对病机，取效快捷。
验案二：马某，男，54岁，2006年4月20日就诊。近来查体，B超诊断：中度脂肪肝，无明显自感症状，观之形体肥胖，大便正常，舌质正常，舌苔薄腻色白，脉弦，体重80kg，身高1.6m。实验室检查：胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.7mmol/L，ALT48U/L。
病机：湿浊内阻，肝郁不疏。
治则：清化湿浊，疏肝解郁。
处方：泽泻30g，丹参30g，香附12g，虎杖15g，赤芍15g，枳壳12g，郁金12g，大黄12g，柴胡12g，薏苡仁20g，莲子心20g，青皮12g。6剂，水煎服，水煎2次，日2次服。
2006年4月27日二诊：药后第3天，大便日排4次，现大便正常，仍以前方大黄改用15g，10剂。
2006年5月26日三诊：患者按原处方服用至今，现体重下降了2kg，仍按原处方加炒山药30g，当归15g，川芎15g，继服2个月。
2006年8月15日四诊：又服方65剂。8月13日B超检查：肝脏大小形态正常，实验室检查：胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯0.8mmol/L，ALT35U/L。
体会
①疏达肝气之药必不可少。因肝有体阴用阳的特点，脂肪肝患者肝郁结者多见，所以用药必不可少。但是固护肝阴非常重要，不可过于香燥，以防伤肝体。
②该病治疗前必须查肝功、血脂及血压。因脂肪肝多兼有高血压，高血脂，同时还容易致转氨酶升高，形成肝炎。
③治疗该病需要时刻注意肝病传脾的病理变化。同时要注意湿浊郁久化热而形成湿热的病理变化。
④治湿浊多以化湿法，可兼用利小便的办法，即“治湿不利小便非其治也”。如遇舌苔厚腻湿浊重者，可加用大黄以泻下，注意泻下不可日久，但肥胖者泻几日也无妨。
⑤对该病诊治完后一定嘱其忌口。忌食肥甘厚味，忌饮酒，增加运动量，亦可增加治疗效果。
⑥化湿利水的同时，必须固护肝阴。对于既有脂肪肝，湿浊严重，又兼有肝肾阴虚者，这时必须在治疗中分出轻重缓急，可以应用大剂量的山药、莲子，以达到养阴不助湿，化湿不伤阴的效果。
⑦不可应用五味子去降脂。脂肪肝患者常见到肝功能的异常，不可应用五味子去降脂，用之会令湿浊更甚。
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