心力衰竭（以下简称心衰）是指心脏泵出的血液量不能满足机体代谢需要，或心室充盈压的升高达不到泵血需求的一种病理状态。临床表现为发作性喘憋、呼吸困难、咳嗽、咳痰甚或咳血、少尿水肿，少数可出现胸腔、腹腔、心包等多浆膜腔积液，重者端坐呼吸不能平卧，并常因此住院治疗，严重影响患者生活、工作。此病属于中医胸痹、悬饮、水肿范畴，中医对此病的治疗有一定的优势。
患者住院时的一般情况
患者谢某，男，81岁，主因“喘憋伴颜面及双下肢水肿10天，加重2天”于2016年10月17日收入本院急诊ICU病房。患者于入院10天前无明显诱因出现喘憋，不能平卧，伴颜面及双下肢水肿。并间断出现左侧心前区疼痛，气短，活动时加剧。含服速效救心丸10粒，大约5分钟后胸痛缓解。入院前日，患者喘憋、胸痛发作频繁，遂来本院急诊就诊。考虑心衰。当即给予静点硝酸酯类药物及利尿剂，纠正心衰。经上述治疗，患者病情无缓解，次日为进一步加强治疗，收入急诊ICU病房。患者既往有慢性支气管炎病史50年，冠心病、房颤病史20年，不规律服用单硝酸异山梨酯、阿司匹林、美托洛尔等药物。入院查体：T：36.3℃，P：100次/分，R：25次/分，Bp：105/65mmHg。精神不振，半卧位，颜面水肿，睑结膜充血，口唇发绀。气管居中，双侧颈静脉未见充盈。双肺呼吸音低，右肺闻及湿罗音，双肺未闻及哮鸣音。心界向两侧扩大，心音低钝，律不齐，未闻及病理性杂音。腹软，双下肢Ⅱ°水肿。白蛋白：31.8g/L，尿素氮：21.4mmol/L，肌酐：175μmol/L，钾：4.22mmol/L，钠：135.9mmol/L。彩超示双侧胸腔可见液性暗区，最深约7.4厘米。左室节段性室壁运动异常，左心功能中度减低，全心增大，心律不齐。
入院主要诊断：心功能不全，双侧胸腔积液，腹水，水肿，心绞痛，心房纤颤，肾功能不全，慢性支气管炎。
查房会诊经过
2016年10月20日15:00 第一次查房：患者面色黧黑，面睑浮肿较轻，喘憋气短不能平卧，无咳少痰，胸胁实满，叩诊为实浊音，阵发胸闷心痛，心痛彻背，双下肢水肿，两足尤甚，小便量少，大便先硬后软，舌淡红，苔薄滑，舌前中部布有瘀斑，右脉弦滑，左脉弦滑，寸、尺偏细弱。
中医诊断：胸痹，心痛，悬饮，水肿。
病机：痰浊痹阻胸阳，饮积胸胁，壅塞肺气，气化运行失职。
治则：宣痹通阳，下气豁痰；行水散结，通阳降逆；宣降肺气，降气平喘；健脾渗湿，化气利水。
方药：《金匮要略》瓜蒌薤白桂枝汤合木防己汤、苓桂术甘汤、五芩散加降气平喘之品。木防己15克，桂枝10克，炒杏仁12克，茯苓15克，红参15克，猪苓15克，建泽泻12克，炒白术15克，全瓜蒌20克，薤白15克，苏子15克，白芥子6克，炒莱菔子15克，3剂，日1剂，分2次温服。
2016年10月23日15:00第二次查房：患者10月20日当晚服用半剂，第2日早晨服用剩余半剂，自觉喘满有所减轻，呼吸较前顺畅，继予2剂服用。会诊时见：喘满、胸闷、心痛、水肿诸症明显减轻，小便畅利，大便3日未解，舌苔退，少津。当原方中去白芥子，红参减为12克，加丹参30克，继服3剂，日1剂，分2次温服。
2016年10月26日15:00 第三次查房：今日查房咳喘皆平，胸满、胸闷消除，再未发心痛，全身水肿悉消，患者可下地行走，知饥纳馨，但觉疲乏无力，二便正常。舌红偏淡，苔薄水滑，舌前中部瘀斑明显减退，脉弦滑偏弱。胸水B超示：双侧胸腔积液，左侧3厘米，右侧4厘米。鉴于此，胸痹、心痛、支饮、水肿基本痊愈，即当健脾益气，宣肺化饮，更方为苓桂术甘汤加味。处方：白茯苓18克，桂枝10克，炒白术15克，炙甘草10克，红参10克，苦杏仁12克，丹参15克，3剂，并于第2日转入普通病房治疗，上方药服用1周后诸症未见复发，出院家中休养。
分析与体会
患者年事已高，心脏病病史多年，入院即有心衰症状，入院后西医对症治疗仍有喘憋气短，不能平卧，水肿无消退，首诊查患者知患者喘憋不能卧，无咳少痰，胸胁实满，叩诊为实浊音，乃水饮积于胸胁，以致饮流胁下，而成悬饮；痰湿壅塞，肺气不能宣降，而成喘促；阵发胸闷心痛，心痛彻背，为痰浊痹阻，导致心胸阳气不能宣展，而成胸痹、心痛；患者面色黧黑，面睑浮肿，双下肢水肿，小便量少，为气化失司，水液不行，而致水肿。
选方瓜蒌薤白桂枝汤合木防己汤、苓桂术甘汤、五芩散加降气平喘之品。薤白辛温通畅，善散壅滞，故痹者下达而变冲和，重者上达而化轻清。桂枝发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛，与薤白共为君药，重在温振胸阳。瓜蒌既能利气宽胸散结，又能清热化痰，润肠通便。茯苓利水渗湿健脾。白术补气健脾、燥湿利水。木防己汤主治行水散结，补虚清热，主治水饮病，喘满，心下痞坚。苓桂术甘汤能温阳化饮，健脾利湿，主治中阳不足之痰饮，胸胁支满。五芩散化气利水。几方合用，患者3剂即见诸症减轻。
二诊时，患者喘满、胸闷均明显减轻，小便畅利，原方中去白芥子，但大便3日未解，视舌苔退，少津。当红参减量，加丹参活血祛瘀，更服2剂。三诊时可见诸症好转，可知胸痹、心痛、支饮、水肿基本痊愈，此刻当以补益为主，更方为苓桂术甘汤加味。方药巧施，病情迅速改善，故第三次查房次日转入普通病房，1周后出院。
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