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从首诊失治的湿疹病案谈黄连茯苓汤

乙未年运气方于内外妇儿诸科疑难杂症,甚至危重症救治中的显著疗效已屡见报端。而公元2016年,岁次丙申,仍未见丙申运气验案楷模。笔者初学,于运气实不甚了了,虽不才学用紫菀、备化汤等乙未年运气方于儿科临床,亦每获奇效,但于时下究当如何运用,着实胸中无数,临证蹀躞不下。

近日连遇两则首诊失治的湿疹病案,细察并不觉首诊辨证遣方有何不妥,况尚有多例验案在前,今却乏效至此,百思莫解。故而困顿之下,求诸运气,不意真拨云见日,药到病除。今就此二则病案谈丙申年三因司天方——黄连茯苓汤,以期抛砖引玉。

病案一

赵某,男,59岁。

初诊2016年2月11日:全身皮疹伴瘙痒两年。两年内,患者先后反复数次门诊、住院治疗,静脉及口服抗炎、抗过敏药物不可计数,外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏、炉甘石洗剂等各种中西药剂,甚至形成静脉点滴激素依赖。据患者自述,凡是医院临床治疗湿疹的药物全部用过,凡是市面在售的外用药膏几乎都涂过。两年来,患者亦多方问诊于中医,服中药近百副,但均无明显效果。因听闻笔者曾治愈小儿顽固性湿疹,遂于儿科门诊求治。

刻诊:患者全身密布黄豆大小红斑、丘疹,背部尤重,表面多有溃破及大量鳞屑附着,抓痕明显,全身皮肤干燥、脱屑,瘙痒剧烈,入夜尤甚,辗转难眠。舌暗红,苔黄厚腻,脉滑。诊断:湿疹。

笔者尝读龙砂医学流派代表性传承人顾师植山临证医案,凡症见风疹燥痒者,顾师喜用当归饮子加味,收效甚著。窃闻同门临证摹仿,皆多速奏功。笔者于前师法学步,亦未曾失手。察患者既往病史及刻下证候舌脉,当下不禁暗喜,此非为营虚卫伤、风热内蕴之当归饮子的证何属?既成竹在胸,便从容遣方。

处方:西当归15克,生地黄15克,北口芪15克,炒白术15克,大川芎15克,白蒺藜15克,西防风15克,制首乌12克,荆芥穗12克,生甘草9克,紫草根10克,土茯苓12克,粉丹皮6克,薏苡仁15克。5剂,水煎服。

二诊(2016年2月16日):患者述皮疹继有新萌,此起彼伏,诸症一如既往,未见逆转,且近日腹胀不适,大便失调。笔者闻之便惑,当归饮子,屡试不爽,此何出意料之外,竟未能一举中的?莫非骄矜自功,以致辨证失当,败走麦城?

细察患者新疹略带水疱状,舌苔较前更加厚腻,脉滑数,酌改用芳香化湿、清利湿热之自拟方,惴惴然以期改观。

处方:广藿香10克,苏叶梗(各)10克,川黄连6克,白僵蚕10克,净蝉衣10克,生地黄30克,川厚朴10克,制苍术10克,薏苡仁30克,绵茵陈15克,西升麻10克,炒枳壳10克,炙甘草10克,嫩青蒿(后下)15克。5剂,水煎服。

同时予淡黄芩、川黄柏、生甘草各30克,日一剂,煎汤放凉,冷敷患处,一日数次。

三诊(2016年2月22日):患者仍述症状几无改善,唯洗剂冷敷暂有些许止痒效果,夜间瘙痒转为阵发,虽能勉强入睡,但痒甚时仍有惊醒,一夜数次。自不待言,常规辨证,内服上方,似亦无功。

正愁眉不展时,突忆顾师植山教授讲座中曾述及,北宋苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好,但金元以后,用圣散子方多无效,当时刘完素的解释是“此一时,彼一时,奈五运六气有所更,世态居民有所变”。前用当归饮子有效,今则无效,难道也是此一时彼一时?那彼究竟何时,今则又属何时?

又再详加问诊,端倪立见。患者2014年(甲午)2月初起皮疹,2015年(乙未)5月后明显加重。推诸运气常位,彼发病时气运已交,正值土运太过,少阴君火司天,加重时恰值二之气客气少阴君火加临时段,此时就诊,又属丙申年初之气客气少阴君火时段。《素问·至真要大论》云:“谨守病机,各司其属”。此患皮疹瘙痒,病机正是“诸痛痒疮,皆属于心”。张介宾《类经·疾搜索病类·一》注曰“热甚则疮痛,热微则疮痒。心属火,其化热,故疮疡皆属于心也”。此患“邪害心火”,正“种种俱水湿郁热见端”,前岁末寒水至而太过,今又岁水太过,必受侵凌,不免“寒盛火郁”。又肺主皮毛,火能克金。如此种种,不正丙申年黄连茯苓汤之适应症然,详见龙砂医家缪问有关黄连茯苓汤之方解。

虽头头是道,究竟何如,不得而知,既无方可用,不妨将计就计。

处方:川黄连10克,赤茯苓12克,麦门冬12克,车前子(包煎)10克,细通草10克,炙远志10克,法半夏10克,淡黄芩10克,生甘草10克,薏苡仁30克,广藿香10克,制苍术10克,建泽泻6克,生姜片3克,大红枣5克。5剂,水煎服。

四诊(2016年2月27日):患者喜述几无新疹出现,瘙痒明显减轻,发病加重至今年余,首次一觉天明,日间更是近乎忘却顽疾在身。药既中的,遂守方再进,续服5剂,以期痊愈。

2月29日电话随访,皮疹全部结痂,几无瘙痒。丙申运气方黄连茯苓汤不负所望,斩获首功,消其痌瘝,长吾志气。

病案二

赵某,男,3.5岁。

初诊2016年2月19日:全身皮疹伴瘙痒两年余。患儿自2013年9月起全身散在皮疹,随年龄增加,不轻反重。两年多来,往返于北京、上海等多家西医院求治,反复住院治疗,不但无功,反每每被劝尽早出院。目前除外涂各种药膏暂时可缓解剧烈瘙痒外,即使激素冲击治疗亦无法控制病情发展。患儿家长哭诉,患儿自皮疹后几未进食过任何蛋白质,肉蛋奶等对此患儿皆属奢望。进而又述,因多方求治西医无效,似已无处寻药,今方首次就诊中医,虽对中医中药将信将疑,但见患儿每日之痛苦,实属无奈,只得一试。笔者听此,虽难免不悦,亦只能付诸一笑,徒叹奈何!

刻诊:患儿面色萎黄,身形瘦小,全身散发大小红斑、丘疹,部分融合成片。表面因搔抓多有溃破,流脓流水,瘙痒剧烈。双手最为严重,多处溃破,几无完好皮肤。指缝、甲缝亦有皮疹渗出脓水,十指指甲全部增厚、变形,甲板浑浊如同灰指甲。笔者于初心头颇为疑惑,此儿时年尚幼,何染如此严重之灰指甲?因好奇问及家长,方知经多家三甲西医院多次检查并检测确诊,此并非灰指甲,正乃严重湿疹所致。舌暗红,苔薄黄腻,脉濡数。诊断:湿疹。

察患儿刻下证候舌脉,处当归饮子加味,似无不当。因而故技重施,信手拈来。

处方:西当归12克,生地黄15克,北口芪9克,杭白芍15克,大川芎9克,白蒺藜15克,西防风15克,制首乌9克,荆芥穗9克,生甘草9克,广藿香12克,土茯苓12克,炒白术12克,制苍术9克,建泽泻6克。5剂,水煎服。

二诊(2016年2月24日):患儿皮疹渗出及瘙痒几无改观,搔抓不停,不思饮食,舌尖红赤,舌苔较前稍厚腻,略黄,舌中部尤为明显,脉濡数。

当归饮子治疗风疹瘙痒一向神效,此患儿已是近日来第二例用之无效的病案,家长对中医中药本抱偏见,如今也未见效,似更增疑虑。当时,案一赵某尚未四诊,是故笔者于黄连茯苓汤之效还未得知,但其时头头是道的分析仍历历在胸。于是耐心询问,细加推详,不禁讶然。患儿2013年(癸巳)9月发病,当年岁火不及,厥阴风木司天,少阳相火在泉,发病时值四之气客气少阴君火加临时段,“气与运同,灼化所居,湿热相搏”。2014年(甲午),岁运土运太过,少阴君火司天,阳明燥金在泉,火胜金,据气象记载,其年夏凉,火郁之象明显,“少阴之化热,若热淫所胜,即怫热至,火行其政,民病皮肤痛,……甚则疮疡胕肿”。2015年(乙未),岁运少商金,火乘其敝,肺金本虚再受火燥,“宜以苦燥之温之,甚者发之泄之,不发不泄,则湿气外溢,肉溃皮坼,而水血交流”。此偶然耶,必然耶?抑或此正该患经久难治,迁延至今,不轻反重之因?

此时就诊,恰值丙申初之气客气少阴君火加临时段,但处黄连茯苓汤一试。不求应手辄痊,但愿减其苦痛。

处方:川黄连9克,赤茯苓10克,麦门冬10克,车前子(包煎)9克,细通草9克,炙远志9克,法半夏9克,淡黄芩6克,生甘草6克,生麦芽9克,春砂仁6克,薏苡仁15克,生姜片3克,大红枣5克。5剂,水煎服。

三诊(2016年2月29日):患儿皮疹几乎全部结痂,瘙痒明显减轻,患儿已不再搔抓。

彼时,案一赵某已经四诊,其既数剂收功,此儿获效自当不疑。如前之分析是否允当,未为可知,但上方已然见功,理应守方,酌加芳香化湿之广藿香6克,再服5剂,以固疗效兼运脾开胃。

3月2日电话随访,家长喜述皮疹结痂,渐与周边正常皮肤平复,几无瘙痒,肤色渐变,明显向正。岂料乐极生悲,3月3日家长来电反映,喂食患儿奶粉,瘙痒又有反复。急嘱服药期间,食饮有节,来日方长,切勿急功。看来大病初愈向好,正气未全,尚应善养。续此随访,以为惕励。

按:诊余,于此二则病案,细细玩味,确有进益。一成人,一小儿,发病时、加重时、迁延时、就诊时,一一不离少阴君火。后又详询,得知案二患儿,其母怀孕时正值少阴主之辛卯岁半之后,难道此儿尚处胎时便受火气戕害?然同时在孕之儿何止千百,此千百之儿必不能同受此患,既不能同时患此恶疾,此案一成人、案二小儿病确同患少阴一气,又当何解?不妨存案待考。

常法常方,百无一效,然施以运气方,不出数剂辄愈,且疗效个个确切。如此而言,日后识病施治,只需掐指一算,于运气格局详加推演,便冀获奇功,可乎?《素问·至真要大论》云:“时有常位而气无必也。”顾师植山教授也常强调:把握运气病机要从气象、物象、脉象、证候等多个方面进行综合动态分析。要做到“不以数推,以象之谓也”,不可只凭对天干地支的常位推算去用方,要“看时运,顺时运,抓时运”,贵在“因时识宜、随机达变”。

上述虽不免个案之嫌,却又何尝不显见,临床但遇证时相应之病症,三因司天方必收时短效宏之功。前乙未之紫菀、备化汤如是,今丙申之黄连茯苓、升明汤当亦复如是。笔者自谓,医者若能从善如流,但自会心,依凭教法,乃尔生灵,便受妙用。笔者愿师事龙砂,以五运六气,与大众同闻。

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陈无择《三因方》黄连茯苓汤,此以六丙年太羽运,岁水太过,寒气流行,水胜土复,而民病焉,故宜以此方治之。黄连

咨询电话:010-87264942

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