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三仁汤、九味羌活汤加减治久热

2014年11月15日会诊一住院患者,李某,男,48岁,发热30余天,不能明确诊断。血常规提示白细胞分类高,C反应蛋白高,但不能找出确切病灶。骨髓检查提示:分叶核比例高,淋巴细胞比例低。临床不能明确诊断。每日下午发热较甚,体温超过39℃,伴肌肉酸痛,无明显恶寒。使用抗生素,可使体温降低至37℃~38℃之间,但不能恢复正常。饮食、大小便基本正常,咽欠清利,有少量痰,但咳嗽不明显。较长时间的发热对精神影响并不大。舌质暗红,舌苔薄白腻,脉细稍数,不浮不沉。

辨证考虑湿热困阻上焦,影响气机出入。治以清化湿热、恢复气机升降出入为法,方用三仁汤加减。

处方:炒杏仁12克,白蔻仁6克,生薏苡仁15克,姜半夏9克,厚朴9克,通草3克,竹叶3克,滑石18克,柴胡12克,生石膏24克。5剂,水冲服(使用中药配方颗粒),日1剂,每日上、下午各服1次,同时停用所有西药。

二诊(2014年11月20日):服药期间,体温波动于37℃~38℃之间,未出现高热,咽部清利些,仍有肌肉酸痛,较前减轻,无明显汗出。舌质暗红,舌苔白(腻苔稍退),脉浮弦稍数。

考虑到脉现浮象,肌肉仍有酸痛,无明显汗出,改用开表清里、清化湿热为法,仿九味羌活汤组方法。

处方:羌活9克,防风9克,独活9克,生苍术9克,柴胡12克,生石膏30克,牛蒡子15克,僵蚕9克,蝉衣9克,生黄芪9克,生甘草3克。5剂,水冲服。

三诊(2014年11月26日):服上方第1剂后体温恢复正常,近5天未发热,肌肉酸痛渐缓解,纳食好,大小便正常,精神好,余无明显不适。舌苔薄白,脉细缓。稍事调理脾胃、清化余邪收功。

处方:生白术15克,鸡内金15克,焦山楂15克,僵蚕12克,蝉衣9克,牛蒡子12克,全瓜蒌15克。7剂,水冲服。

高热1月余,中医、西医诸法遍用而无功,该如何考虑?久热伤正,久病多虚,治疗当从“内伤”着眼?但初诊时,患者并无明显“虚”象,精神不垮。考虑内实、内热?似乎也没有明显“实”象,脉不洪,也非有力,腑气也非不畅。补益不可,清泻也不可,可以“开表”?但脉细不浮,总觉开表容易伤正而无功,一旦正损而邪不去,后续治疗会更无头绪。

思考及此,仍从治疗“外感”入手,抓住“湿热”“肺”这两个关键点,选用三仁汤加减,恢复周身气化。之所以加用柴胡、石膏,基于湿热不盛而高热久延(湿热不盛之发热,低热较为多见)。

三仁汤方加减不辱使命,转方体温即恢复正常,也许继续使用三仁汤方加减体温也可正常,但肌肉酸痛不一定可以完全缓解。

湿气渐化,气机渐开,脉显浮象,与肌肉酸痛合参,表气不畅自在情理之中。湿热困表,表气不畅,抓住“湿热”“表”这两个关键点,选用九味羌活汤治疗当为常法。因头不痛,而主症是肌肉酸痛,因此不用原方中之细辛白芷川芎,而改用独活、柴胡。湿热之象不甚,表闭之象不甚,而高热持续日久,内热应该考虑(尽管内热之象也不典型)。清化内热,不用黄芩、生地,而改用生石膏、牛蒡子、僵蚕、蝉衣,有“升降散”方意,二者区别在于:前者属“静药”而后者属“动药”,后者较前者清化中含升降,更利于气机的恢复。方中加用黄芪一味,似有“蛇足”之嫌。但考虑到高热日久,方中祛邪之力较大,即使无明显正虚,佐用小剂似也合理。

咨询电话:010-87876186

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