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国医大师李士懋从痰瘀论治现代疑难杂病

近年来,因自然环境的污染、饮食结构的改变、生活节奏的加快、精神情志的变化、现代制冷设备的广泛使用、现代医学的不当治疗以及误用、过用保健食品等因素的影响,高血压、糖尿病、中风、冠心病、肿瘤等已成为当今社会的常见病,其病因越来越复杂、种类越来越繁多、表现越来越多样、治疗越来越棘手、康复越来越缓慢。国医大师李士懋将这些疾病统称为“现代疑难杂病”,他认为,这些病证多属中医痰证、瘀血证或痰瘀互结证,临证可依此分类进行辨治,兹述如下。

从痰论治

李士懋认为,现代疑难杂病的病因符合中医痰邪的形成特点,如朱丹溪所说:“或因忧郁,或因厚味,或因无汗,或因补剂,气腾血沸,清化为浊,老痰宿饮,胶固杂糅。”

现代疑难杂病种类的多样性符合中医“百病皆由痰作祟”之说,如沈金鳌云:“痰饮其为物,流动不测,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。”

现代疑难杂病症状的多样性符合中医“怪病多痰”之说,如朱丹溪所说:“凡痰之为患,为喘为咳,为呕为利,为眩为晕,为嘈杂惊悸,为寒热痛肿,为痞膈,为壅塞,或胸胁间漉漉有声,或背心一片常为冰冷,或四肢麻痹不仁,皆痰饮所致。”

现代疑难杂病治疗的棘手性和康复的缓慢性符合中医痰邪重浊黏滞胶结、治疗困难、病程较长、病情反复发作及缠绵难愈的特点。

辨证思路

痰证诊断以脉为重。李士懋从“脉诊辨证大纲说”“虚实脉诊大纲说”“气血脉理大纲说”之“脉诊三纲鼎立说”入手,统领痰证的诊断。

李士懋认为,痰证的典型脉象是滑脉。脉何以滑?因为痰邪阻遏,气血欲行而与邪搏击,则激扬气血,故脉滑。犹如河中有石,水流经过时,则与石搏击,激起波澜。正如其在《脉学心悟》中说:“或问既为邪阻,脉何不沉、迟、细、涩、结而反滑?盖邪阻重者,气机阻滞亦重,气血通行艰难,故脉见沉迟细涩结之类,甚至脉闭伏而厥。若虽有邪阻,但邪阻不甚,气血与邪搏击而波澜涌起,则脉可滑”。

在滑脉的基础上,滑而有力为实证,滑而无力为虚证。若脉滑实坚搏弹指,乏和缓之象,乃胃气败,此为真脏脉,乃大虚之象,不得误认为实脉。

在滑脉主痰证、痰证分虚实的基础上,结合形体肥胖、素胖今瘦、素瘦今肥、头面肿胀、颜面黄胖、眼睑肿胀、目胞肿胀、皮下可见颗粒或绵软包块、头昏沉重、眩晕耳鸣、咳喘痰多、失眠惊悸、恶心呕吐、胃脘痞满、口不知味、肠鸣腹泻、身体某一部分突然疼痛不已、手足麻木、舌肿胀麻木、局部冰冷或灼热、阳强不到、阳痿不举、癫痫、狂躁、抑郁、舌苔浊腻等症状,即可考虑为痰证。

治疗原则

古代医家治痰多从肺脾肾三脏入手,如明代医学家王纶在《名医杂著》中说:“痰之本水也,源于肾;痰之动湿也,主于脾;痰之末在肺也,贮于肺”。

但李士懋提出,治痰不可拘泥于脾肺肾三脏,而当从五脏全面考虑辨证治疗。

在脾者,虚证多为脾气亏虚证,方用四君子汤、六君子汤补中益气汤等加减;实证多为痰湿蕴阻,方用二陈汤、越鞠丸、保和丸、六郁汤、温胆汤礞石滚痰丸等加减。

在肝者,虚证多见肝血虚、肝阴虚证,方用四物汤、一贯煎等加减;实证多为肝气郁结、肝火上炎、肝胆湿热所致,方用逍遥散柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等加减。

在心者,虚证有心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚证,方用生脉饮、当归补血汤、归脾汤、天王补心丹、炙甘草汤、桂枝龙骨牡蛎汤、真武汤等加减;实证多见心火亢盛证,方用栀子豉汤、黄连解毒汤、凉膈散、清营汤、清宫汤等加减。

在肺者,虚证多见肺气虚和肺阴虚证,方用生脉饮、养阴清肺汤、百合固金汤等加减;实证多见痰湿阻肺、痰热蕴肺证,方用止嗽散、泻白散、千金苇茎汤、清气化痰丸、小陷胸汤等加减。

在肾者,可见肾阴虚、肾阳虚证,方用六味地黄丸、金匮肾气丸、真武汤、左归丸、右归丸等加减。

李士懋治疗痰证反对不加辨证,便用二陈汤统治诸痰,特别是对于阴血津液亏虚、虚火上逆、炼液为痰者,更是主张不能妄用。他认为,痰证治疗贵在加减,应根据痰的不同性质,给予灵活的加减变化,正如《医林绳墨》所言:“热痰则清之,湿痰则燥之,风痰则散之,郁痰则开之,顽痰则软之,食痰则消之,在上者吐之,在中者下肢,在下者提之”。

其中,湿痰者,可加苍术白术木瓜、生薏米、晚蚕砂厚朴枳实等;风痰者,可加天南星、白附子天麻天竺黄僵蚕地龙蜈蚣全蝎白矾、皂荚等;寒痰者,可加半夏、白芥子苏子、天南星、白附子、白矾、皂荚、杏仁、旋复花、紫苑、款冬花白前、桂枝、细辛干姜生姜川乌、川椒、麻黄、火硝等;热痰者,可加瓜蒌竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母川贝母郁金桔梗射干前胡、天竺黄、天花粉、生石膏知母黄芩、黄连、黄柏连翘、栀子、青黛朱砂牛黄雄黄等;郁痰者,可加川芎香附、郁金、玫瑰花、代代花、川楝子、元胡、柴胡等;食积痰者,可加山楂神曲麦芽鸡内金、焦槟榔木香砂仁、枳实、青礞石、皂荚、牵牛子等;痰核者,可加海浮石海蛤壳、生牡蛎、昆布海藻夏枯草黄药子瓦楞子五倍子、皂荚等;皮里膜外痰者,可加竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、白芥子等;气虚者,可加生黄芪党参人参红参等;血虚者,可加生地、熟地、当归、白芍何首乌黄精玉竹枸杞子等;阴虚或津液亏虚者,可加生地、元参、麦冬女贞子天冬、龟板、鳖甲等;可阳虚者,加炮附子、桂枝、干姜、补骨脂吴茱萸等。

此外,李士懋治疗痰证反对过用攻利,因过用攻利,或伤脾胃,或伤肝肾,或伤气血,或伤阴津,反致正气伤残而痰愈多。正如《丹溪心法·痰》中所说:“大凡治痰用利药过多,致脾气虚,则痰易生而多”。张景岳亦说:“善治痰,惟能使其不生,方是补天之手。”

从瘀论治

李士懋认为,现代疑难杂病不仅符合中医痰邪的特点,亦符合瘀血的特点。

瘀血的产生,既可以因气虚、血虚、阴虚、阳虚而致,也可因寒邪凝滞、热邪伤阴、气滞血停、外伤瘀阻等邪气阻滞而致,正如王清任所说:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”“血受寒,则凝结成块;血受热,则煎熬成块”“瘟毒在内烧炼其血,血受烧炼,其血必凝”。

现代疑难杂病的病程符合中医“久病入络”的特点,其迁延日久,病情较重,病邪深入,由气及血,伤及血络。正如叶天士所说:“其初在经在气,其久入络入血”“初病湿热在经,久则瘀热入络”。

现代疑难杂病种类的多样性符合中医“络脉分布广泛”之特点。络脉是经脉的分支,包括十五别络、浮络、孙络,遍布全身,无处不有。正如张景岳《类经·经络类》所说:“络脉所行,乃不经大节,而于经脉不到之处,出入联络,以为流通之用。”

现代疑难杂病症状的繁杂性和多样性符合中医瘀血特点。瘀血的临床表现亦纷纭繁杂,仅王清任就总结了50余种血瘀病证,其中不乏紫黑印脸、交节病作、胸不任物、胸任重物、食自胸后下、心里热(灯笼热)等奇病和怪病者。

辨证思路

李士懋认为,瘀血证无定脉。他说:“典型的瘀血脉象为涩脉。因瘀血阻塞,故脉涩,但又不可以未见涩脉而否认瘀血的存在——随瘀血阻塞的程度不同,脉亦异。如《金匮要略·水气病脉证并治》云:‘沉滑相博,血结胞门’。血结何以脉滑?这是因为瘀血阻痹的程度不同。如石阻水道,轻者,水流经时,与石搏击,激起浪花,则脉滑;阻痹重者,水道畅通,则脉涩”。

无论瘀血证表现为涩脉,还是弦脉、细脉、滑脉或迟脉,都是瘀血闭阻气机的表现。在这些脉象的基础上,有力为实证,无力为虚证。结合痛处不移、刺痛夜剧、癥瘕痞块、肢体疼痛、麻木、拘挛、萎废、水肿、如狂发狂、失眠、健忘、痴呆、但欲漱水不欲咽、口唇干燥、幕则发热、手掌发热、骨蒸劳热、面色黧暗、肌肤甲错、两目暗黑、毛发焦枯脱落、唇甲色暗、小腹鞕满急结、大便干色黑反易、妇女经水不调、崩漏或闭经甚至不孕、舌暗瘀斑瘀点、下络脉紫暗等症状,即可考虑为瘀血所致。

治疗原则

治疗瘀血当活血化瘀,正如王清任所说:“能使周身之气通而不滞,血活而不瘀,气通血活,何患疾病不除”。

李士懋在临床上治疗瘀血证,推崇仲景和王清任逐瘀诸方,如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、鳖甲煎丸、通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等。

同时,他还强调,应用活血化瘀法必须辨证论治,或清热活血,或通络活血,或化痰活血,或温经活血,或温阳活血,或逐水活血,切不可一味活血。

此外,瘀血证治疗亦贵在加减。李士懋在临床上常用的活血化瘀药物有桃仁红花、生地、当归、川芎、赤芍、丹皮、三棱莪术乳香没药五灵脂丹参、郁金、益母草泽兰蒲黄、元胡、姜黄三七干漆、地龙、土元、水蛭、牤虫、蜣螂、蛴螬穿山甲等。火热内蕴者,配伍连翘、栀子、元参、柴胡、升麻葛根蒲公英、夏枯草、皂角刺、桔梗等;经络不通疼痛者,配伍辛香走窜、通络透窍的冰片、老葱、生姜、黄酒、羌活白芷藁本蔓荆子海风藤威灵仙桑枝等;肝郁气滞者,配伍柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、香附等药物;寒凝气滞者,配伍小茴香肉桂、吴茱萸、桂枝等;气虚者,配伍党参、白术、炙甘草、生黄芪等;阳虚者,配伍炮附子、干姜、肉桂、仙灵脾、巴戟天等;血虚者,配伍当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹等;津液亏虚者,配伍麦冬、元参、天花粉、葛根、知母、天冬等;肾精亏虚者,配伍菟丝子杜仲桑寄生狗脊骨碎补等。

从痰瘀互结论治

李士懋认为,现代疑难杂病有痰邪为患者,有瘀血为患者,但临床最为多见的,却是痰瘀互结为患者——痰证日久,阻滞经络,导致瘀血;

咨询电话:010-87264942

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