②同一舌苔,在邪正虚实寒热方面,有轻重深浅的差别,例如:舌苔白腻病属寒湿,但白腻的程度悬殊较大,必须依此判断湿邪的轻重;同一黄腻舌苔,病属湿热,如深黄厚腻者为湿热深蕴,中部聚积成腐者又有夹滞之候,若干燥少津,已有伤阴之机。
③判别病机属性真假:同一黑苔,如黑而润滑者为阴寒内盛,有水极似火之势;若黑而燥裂有刺者,又为热极之证。
④注意病机的错综夹杂:如舌苔黄白相兼多为寒热错杂,或温邪由表初传入里,表里同病之候。舌质光淡少津者,多为正虚气阴两伤之象。
⑤舌面五脏分候法的鉴别:一般以为“舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾”(《笔花医镜》)。临证虽有参考价值,但不可机械。
概而言之,舌与心胃病变关系密切,因舌为心之苗,观舌尖部位的色质,多能显示心经的病候;舌为胃镜,舌苔是由脾胃之气上蒸而生,故观苔之色质,多能显示脾胃的病候。至于肺的分属部位虽无明确界定,如结合《伤寒指掌》胃经分候法,似当界于上脘舌尖与中脘舌中之间,上脘病涉心肺,中脘则关乎肺胃。
观察舌体形态,亦是重要的一环。察老嫩以辨邪实或正虚;视胖瘦以辨是阳虚、水湿或阴血亏虚,舌有裂纹者为精血、阴津亏耗;见点刺舌者为脏腑热盛,舌边齿印为阳气虚衰、水湿内蕴。舌体暴萎为热极阴伤,久萎为气血虚衰;舌强为热盛伤阴,或风痰阻络;歪斜为内风夹痰,瘀阻络脉;舌卷缩为寒凝络绌,或痰阻舌根,或热伤津液;舌下络脉粗胀青紫为血瘀。
观察舌苔、舌质、舌态,虽各有不同的病理重点,但临证必须综合分析,方能提高辨识的准确性。
闻 诊
闻诊是通过听觉和嗅觉,了解病情,提供辨证依据的诊察方法。
听声音:如果语声嘶哑,甚则失音,暴病突发者多实,久病积渐加重者多虚,或正虚邪实。谵语、狂言属实,多为痰火瘀闭;郑声、独语多属心气大伤,或气郁痰阻;舌强多因风痰阻络。喘哮病人,喘以气息急迫为主,哮以喉中痰鸣有声为主,且哮必兼喘,而喘未必兼哮;喘而痰涌声高气粗为实,喘而痰声如鼾、气怯、动则加剧为虚;少气或气少不足以息,声低不足以闻,属虚,不同于短气之气急短促,息数不相接续,而证有虚实之分。咳嗽频剧、阵发、声高气急,多属外感实证;咳嗽轻微间作,声低气怯,多属内伤虚证;久咳致喘者,则夜卧咳剧持续不己,少气不足以息。呕吐应辨食入即吐,朝食暮吐,吐势缓急等以分虚实;呃逆声高而频作属实,声低气怯无力,断续时作多虚。
嗅气味:如口出酸腐臭气为胃肠积滞;口中腐臭,牙龈糜烂为牙疳;咳吐腥臭脓血浊痰为肺痈;温热病口臭喷人或汗气臭秽为疫毒炽盛;病体有尸臭味为脏气衰竭的危候等。结合辨病而言,如尿毒症的口中尿臭,肝昏迷的肝臭,糖尿病酮中毒的烂苹果味,咳吐血病者的血腥味等。
当前在临证时还应采取现代相关检测手段和方法为我所用,延伸我们的感官,获取更多的信息。如用听诊器检查心肺病变,听取肠鸣音;用血压计测量血压等。
进一步来说,听患者诉述病情,了解其所苦,亦与闻诊密切有关。
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