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脉诊指法之调指

一般诊成人脉时,调指非常中药,诊者常同时使用食指、中指与无名指。然而由于这三个指头的长短参差不齐。并且,同一指头不同部位的感觉灵敏度不一致,患者卫有胖瘦高矮等差异,所以,诊脉时首先要调整好三指的状态,例如指端的长短,排指的疏密,下指的角度等等。

1、平齐指端一般的人,中指较长,食指与无名指较短。如果要使三指在诊脉时,举按一致,用力均匀,必须将三指的指端对齐。为此,必须使三指处于屈曲状态,而中指的屈曲度最大,无名指次之,食指屈曲度最小,这样三指的第一节与指端,一一对应而平齐,三指的运动则协调灵活,力度均匀。卢子由日:“齐截三指,斯中指翘出,而节节相对,节无不转,转无不活。”

2、运用指目由于同一手指各部分的皮肉厚薄不均匀,致使感觉的灵敏程度也不相同。感觉最灵敏的部位,在指端皮肉突起最高的地方,古人将这里称之为指目。用以比喻其能像眼睛一样,敏锐地感知脉象任何细微的变化。亦如卢子由所云:“指端棱起如线者,名指目。不啻目之视物,大小成能察焉。”一般均使用指目进行诊脉。

然而,指目之下有动脉通过,有些人的手指动脉跳动较明显,常常干扰对患者脉象的诊察:王燕昌早已察觉到了这种现象,其日:“医人三指头内,亦有动脉,须心有分别,勿误作病人之脉。”因而,有这种现象的医生,在诊脉时,应避开指内动脉。改用指目下方与螺纹上方的部位,以防止干扰。《脉义简摩》针对这种情况,指出:“卢氏所用指目,正人指内动脉所出之处,若此脉正与病者之脉相击,将疑病脉之大而有力矣。似不如用螺纹略前者,正压脉上为常法也。”虽然这两种说法,应根据诊者的具体情况选择使用,但使用指目,感觉最灵敏,是诊脉的常法。

3、下指诊脉时,诊者一般坐在患者的对而或侧而。医者用左手诊患者右手,右手诊患者左手,或者医不换手,单用左手或右手,诊患者两手之脉。只是医者以食指诊患者寸脉,中指诊关脉,无名指诊尺脉的定势,是不可变更的。准确地确定寸关尺三部,是正确进行诊脉的保证。寸以候心肺之气,关以候肝脾之气,尺以候两肾之气。寸关尺部位若稍有不确,则所候脏腑之气,亦随之而乱。

所以,下指首先要按准寸关尺之位。确定寸关尺的一般方法,是先确定关位。关位在患者掌后高骨之下,因而掌后高骨是确定关位的标志。诊者下指时,先以中指探得

高骨,其内侧即是关脉,按定之后,再齐下食指与无名指,分别按取寸与尺。朱肱日:“凡初下指,先以中指端,按得关位,掌后高骨为关,乃齐下前后两指,为三部脉。”李延罡则提出:应先看准高骨,再下中指。其日:“掌后有高骨对平处谓之关上,看定部位,徐以中指下于关部,次以食指下于寸部,次以无名指下于尺部。”虽然,朱肱以指拣,李延罡以目视,略有不同,但是,取高骨以定关位则是一致的。

确定寸关尺三部位后,即以指目按于脉位之上,一般诊者三指与患者皮肤平面,约呈350夹角。何希时说:“以三指第一节、斜着脉上。”斜着则大致为350夹角。当然,也有例外之时,如何氏叉日如“医者又当自审其指节节粗纤,吾同学顾君,体重百公斤,其指期杵,若以指节斜按,则病人寸口无以容其三指,不用三点法不可矣。”所谓三点法,即医者并立三撸,用指端按在脉脊之上,手指与尺肤平面,大约呈90的夹角。这是下指的变通法,历史上也确有一些用此法诊脉的医家。

因为,诊脉要诊双手,面男为阳,女为阴、左为阳、右为阴。所以,前人亦有分左右先后不同次序的下指法,如李东垣日:“大抵男子先诊左手,女子先诊右手。”这种诊法,在古时为多数医家所遵循。近时似乎已没有多少医家严格地加以遵循了,如何希时曾驳之日:“男于以阳气为先、若属内伤,欲知质阳气之盈亏者,可先诊其左。然男病岂无阴血虚者?劳瘭即然,叉何妨先诊其左。或者作比较对照用,则先左后右可,先右后左亦可,吾尝两手先后诊毕,又两手同时按脉,以对比之,亦无不可也?诊女亦同。”其实,临诊之时,双手脉都要诊候,先左先右无特殊意义,男左女右之法,大可不必拘泥。至子,两手同诊法,丹渡元筒也曾谈及,其日:“西藏医名厄木气,其视脉,以左手执病者右手,右手执病者左手,一时齐诊。予向得本特古医书一卷,其中载诊脉法云:左右齐诊,而脉动应于医之手,左右动数不齐者,死之兆也。”可见两手同诊法,今日古时皆有,并且顾具实用价值。

4、布指《难经》日:“尺寸终始,一寸九分。”独取寸口诊脉法,就是在这一寸九分之上进行的。然而,患者有高矮之别,尺肤有长短之异,医者诊脉布指时,三指之间应有疏有密不可面定不变。所以《三指禅》日:“诊者三指有肥瘦,病者之臂有长短,以是相求,或未为定论也。”寸口脉一寸九分之数,是面定的,但这是指同身寸而言。而其绝对值却因人面异,臂长之人一寸九分要长一些,臂短之人,则相应的短一些。而杨仁斋认为:“凡三部之脉,大约一寸九分,人之长者,仅加之,面中人以下多不及此分寸也。”这无疑是错误的,是将同身寸误作测量长度的标准尺码了。

所谓同身寸,是说患者无论高与矮,其腕关节横纹至肘关节横纹之间,皆为一尺一寸。以掌后高骨为界,腕视纹至高骨一寸,高骨至肘视纹为一尺。高骨前取其九分,即十分之九,高骨后取其一寸,为十分之一。合之,为一寸九分,即寸口之脉。每个患者均以此比例法取脉。所以,其一寸九分是固定之值。

一般讲,临诊之时,医者无暇准确测量寸口脉之长度,仅凭经验即可落指。寸口脉长的,医者三指之间可宽松一些,寸口脉短的医者三指之间紧凑一些。即《脉诀汇辨》所云:“长则下指宜疏,短人则下指宜密。”有些医者则认为,不必拘一寸九分之数,也不必讲究三指之疏密,只要确定了关脉,其前为寸,其后为尺,无论三指之疏密,皆不会有差错。如汪石山日:“揣得高骨,厌中指于高骨,以定关位,然后下前后两指,以取尺寸,不必拘一寸九分之说也。”这实在是有见地的经验之谈。无独有偶,近人何希时亦日:“吾师程门雪先生,下指之法,在高骨定关之后,总以下指疏疏为劝。”足见古今一脉相承。总之,布指法,也仍然以高骨为准,定得关位后,三指之疏密自然有度。

5、勤修指甲医者应经常注意修剪指甲,使其长短适中,光滑圆润。指甲过长,一则影响指端的运用,如卢子由所批评的:“每见惜指甲之修长,用指厚肉分,或指节之下,以凭诊视者,真不谛,目生颈腋脾胁间矣。”二则,用力诊脉时,指甲可切人患者尺肤之中,有伤风雅。李延罡指出:“爪甲不可养长,长则指头不能取齐,难于诊脉,且沉取之时,爪长则按处必有深痕,在于闺阁尤为不便。”

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