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风湿热的临床表现

多数病人发病前1~5周先有咽炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史。起病时周身疲乏,食欲减退,烦躁。主要临床表现为:发热,关节炎,心脏炎,皮下小结,环形红斑及舞蹈病等。 

(一)发热:大部分病人有不规则的轻度或中度发热,但亦有呈弛张热或持续低热者。脉率加愉,大量出汗,往往与体温不成比例。

(二)关节炎: 典型的表现是游走性多关节炎,常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节;局部呈红、肿、热、痛的炎症表现,但不化脓。部分病人几个关节同时发病,手、足小关节或脊柱关节等也可累及。通常在链球菌感染后一个月内发作,抗链球菌抗体滴度常可增高。急性炎症消退后,关节功能完全恢复,不遗留关节强直和畸形,但常反复发作。典型者近年少见。关节局部炎症的程度与有无心脏炎或心瓣膜病变无明显关系。

(三)心脏炎:为临床上最重要的表现,儿童病人中65%~80%有心脏病变。急性风湿性心脏炎是儿童期充血性心衰竭的最常见的原因。

1.心肌炎:急性风湿性心肌炎最早的临床表现是二尖瓣和主动脉瓣的杂间,此杂音由瓣膜返流造成,可单独或同时出现,二尖瓣区的杂音最多见。病变轻微的局限性心肌炎,可能无明显的临床症状。弥漫性心肌炎可有心包炎和充血性心力衰竭的临床症状,如心前区不适或疼痛,心悸,呼吸困难以及水肿等。常见的体征有:

⑴心动过速:心率常在每分钟100~140次,与体温升高不成比例。水杨酸类药物可使体温下降,但心率未必恢复正常。

⑵心脏扩大:心尖搏动弥散,微弱,心脏浊音界增大。

⑶心音改变:常可闻及奔马律,第一心音减弱,形成胎心样心音。

⑷心脏杂音:心尖部或主动脉瓣区可听到收缩期吹风样杂音。有时在心尖部可有轻微的隆隆样舒张期杂音。此杂音主要由心脏扩大引起二尖瓣口相对狭窄所致。急性炎症消退后,上述杂音亦可减轻或消失。

⑸心律失常及心电图异常:可有过早搏动,心动过速,不同程度的房室传导阻滞和阵发性心房颤动等。心电图以PR间期延长最为常见,此外,可有ST-T波改变,QT间期延长和心室内传导阻滞等。

⑹心力衰竭:急性风湿性热引起的心力衰竭往往由急性风湿性心肌炎所致,尤其在年龄较小的患者,病情凶险,表现为呼吸困难,面色苍白,肝脾肿大,浮肿等;在成年人中,心力衰竭多在慢性瓣膜病的基础上发生。

值得注意的是,大多数风湿性心肌炎患者无明显的心脏症状。当出现慢性瓣膜病变时,却无明确的风湿热病史。

2.心内膜炎:在病理上极为常见。常累及左主房,左心室的内膜和瓣膜,二尖瓣膜最常受累,主动脉瓣次之,三尖瓣和肺动脉极少累及。凡有心肌炎者,几乎均有心内膜受累的表现。其症状出现时间较心肌炎晚。临床上,出现心尖区轻度收缩期杂音,多属功能性,可能继发于心肌炎或发热和贫血等因素,在风湿热活动控制后,杂音减轻或消失。器质性二尖瓣关闭不全时,心尖区出现二级以上的较粗糙的收缩期杂音,音调较高,向腋下传导,伴有第一心音减弱。心尖区可有柔和,短促的低调舒张中期杂音(Carey Coombs杂音),是由于左室扩大,二尖瓣口相对狭

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