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临床上肾癌的鉴别诊断

1、肾脓肿

肾脓肿又称肾痈,由身体其他部位化脓性病灶的细菌经血流到达肾脏而引起,病原体主要为金黄色葡萄球菌。多突然起病,有恶寒、高热、食欲减退及全身不适等败血症症状。尿中白细胞增高,常无肉眼脓尿,中段尿培养可有致病菌生长,患侧肾区疼痛及叩压痛,尿沉渣白细胞增多,可找到细菌。腹部平片肾形增大,肾盂造影显示肾盏及肾盂受压或充盈缺损,同位素扫描可显示占位性病变(缺损区)。B超可表现病肾轻度增大、境欠清晰的低回声区,液化不完全时回声光点杂乱,需要与肾癌鉴别,但前者做深呼吸时肾脏活动度受限,肾癌如无肾门淋巴结转移或肾周围直接浸润,则活动正常。

2、肾结核

肾结核细菌来源多在肺,其次为附睾、女性附件、骨关节、淋巴结。初期在双侧肾皮质引起粟粒性结核灶,以后经肾小管侵犯髓质,形成结核性肉芽肿。常潜伏多年后才发生干酪化,耐扩散,以至肾结核出现症状时,肺结核已愈合。由于双肾发展不一致,故90%表现为单侧性肾结核。干酪样病灶在肾乳头破溃后形成空洞,有时病灶发生纤维化、钙化,可引起肾小盏颈部疤痕狭窄,使肾盏形成闭合性脓腔。输尿管常呈现交替的扩张及狭窄改变,局限于肾实质时可无症状;当干酪样病灶向肾盂穿破后,可出现脓血尿,半数患者表现为无痛性血尿;当病变蔓延至膀胱时,出现膀胱刺激征,实质内结核病灶的某些进展阶段;当结核呈纤维肉芽肿时,表现为高低不等的团块状回声可类似肿瘤,其差别主要在边缘,肿瘤一般有清楚的边界,结核灶的边界可不清楚、不规则。彩色多普勒血流显像(CDFI)可能找到肿瘤内营养血管,而结核灶内没有血管。

3、肾石病

肾石病多见于20~40岁,好发于成年男子,男女之比约有4.5:1。肾结石典型症状包括疼痛和血尿两个方面。疼痛又分为肾绞痛和钝痛。肾绞痛可在某一时刻突然发作,没有任何先驱症状,发作时有如刀割、难以忍受。钝痛发作时多数患者感到腰部或上腹部不适、酸胀,可间断发作。血尿多在疼痛发作时出现镜下血尿,肉眼血尿较为少见,可与肾肿瘤的间歇无痛全程血尿相鉴别。90%~95%的肾结石可在X线平片上见到阴影,B型超声波检查可发现肾积水、结石强回声和声影,能诊断出X线阴性结石。CT扫描可将肾结石与肾癌区别开来。

4、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤65%发生在3岁以前,90%见于7岁以前,男女之比为1.3:1,约占小儿恶性肿瘤的6%。肾母细胞瘤是一边界清晰、有包膜的单个实体瘤,可发生于肾的任何部位。患儿可有消瘦、腹痛、低热、恶心呕吐、贫血及高血压等症。约1/3病例有镜下血尿,不常见肉眼血尿,泌尿系平片可见患侧肾区软组织密度影。B型超声和静脉尿路造影是重要的检查手段,超声可检出肿物来自肾脏,并能分辨是实性还是囊性肿物;静脉尿路造影约2/3患儿显示患侧肾盂肾盏受压、伸长、移位、变形,约1/3因肾被压缩、肾盂被肿瘤充盈或肾血管闭塞而不显影。CT可进一步确定肿瘤浸润范围。

5、肾盂肿瘤

肾盂肿瘤在泌尿系肿瘤中不到l%,多数为单侧,分为移行上皮癌和乳头状肿瘤。肾盂癌的转移有:

①局部浸润。

②淋巴结转移。

③血路转移。

70%~95%患者有间歇性无痛性肉眼血尿。8%~40%肿瘤引起肾盂输尿管连接部梗阻的腰痛,10%~20%患者可触及肿块,是由于肿瘤或梗阻引起的积水,50%~75%的肾盂癌呈现肾盂内的充盈缺损与肾实质肿瘤不易区别,但肾盂的充盈缺损较小,提示为肾实质肿瘤;肾外无改变或扩大,而有较大肾盂充盈缺损,则以肾盂肿瘤的可能性大。当肿瘤向肾实质内浸润生长后,可以类似肾癌。

6、肾脏炎性假瘤

肾脏炎性假瘤是一种肾实质非特异性炎症。在肾脏影像学表现类似肾实样改变。病理以特发性黏液纤维母细胞和炎性细胞增生为特点。病变发展较缓慢,并不一定化脓,散在性小片肾组织破坏后可愈合、纤维化而收缩变硬。发生年龄较轻,最大特点是全身情况良好,病程长而症状轻,腹块可长期不增大;病初大多有发热,同时伴有腰背疼痛;而早期肾癌发热不多,晚期才出现疼痛。此外以血尿为最初症状者占70.9%,肾癌的主要症状则为间歇性全血尿。选择性肾动脉造影无新生肿瘤血管及动静脉短路等,表现为围绕肿块的动脉伸展拉直,特别是被膜动脉和穿通动脉扩张,提示炎症波及肾脏。B超探测主要表现为边缘模糊,壁较厚,肾肿大呈局限性,病变部分皮质失去正常结构等。放射性同位素扫描显示病变区功能减退。肾穿刺和肾标本病理检查为慢性炎症细胞,无肿瘤细胞。抗炎治疗后临床症状及肿块缩小、消退。

7、肾血管平滑肌脂肪瘤

肾血管平滑肌脂肪瘤又称错构瘤,是由血管、平滑肌和脂肪组织混合构成的良性肿瘤,可位于肾皮质或髓质。是遗传性疾病。单侧病变多见,亦可双侧发病或有多发灶,可分为2种类型:

①有结节性硬化者,特征为大脑发育迟缓,癫痫及皮肤改变。无症状,双侧、多发,肿瘤小,发病年龄偏小。

②不合并结节性硬化者,常有自觉症状,单侧多发或单发,肿瘤较大,发病年龄也偏大些。发病年龄多在40~50岁,女性多于男性,可无明显症状,较大的肿瘤可出现腰痛,腹部肿块和血尿,小形肾癌呈高回声,但较肾血管平滑肌脂肪瘤弱,边缘亦不如肾血管平滑肌脂肪瘤规则清晰。较大的肾癌内部回声多不均匀,中间可有不规则无回声区,而肾血管平滑肌脂肪瘤较大者因多次出血声像图呈“洋葱样”特点,而且肾血管平滑肌脂肪瘤病灶部位浅在亦与之有别。确立肾血管平滑肌脂肪瘤术前诊断的主要依据为CT检查表现为极低密度,有别于肾癌时高密度的表现,此外肾动脉造影亦有助于鉴别肾血管平滑肌脂肪瘤和肾癌。

8、肾脏假性肿瘤

肾假性肿瘤是指X线征象酷似新生物的肾脏肿块,而组织学却为非肿瘤组织。分为先天型和获得型两类。获得型肾假性肿瘤为来源于血管因素的肾实质假性肿瘤,系由慢性肾盂肾炎感染,肾实质小动脉硬化破裂出血,而形成肾实质陈旧性血肿的占位性病变。NP显示肾脏占位病变,肾盂肾盏受压下移,但未见破坏征象,肾动脉造影虽出现在左肾实质偏外后充盈缺损,有弓状血管减少,但未见动脉期肿瘤血管及实质期肿瘤染色,可与肾癌相鉴别。

9、肾囊肿囊肿

可以是单发,亦可多发,一侧肾或双侧肾发病。肾囊肿内容是清亮浆液性液体。临床症状不明显,有时腹部不适、胀满、恶心,尿检查正常。CT检查显示肾囊肿的密度均匀,而肾癌多为不均密度;B超检查通常显于肾囊肿呈均匀低或无回声,而肾癌多为不均匀回声,其次为均匀无回声或低回声。B超诊断肾囊肿较CT更为可靠,彩色多普勒通过检测肿瘤内部有无血流,多数病例可获确诊。肾囊肿出血或继发感染者与肾癌声像表现相似,有的透明细胞癌内部呈均匀低回声时亦酷似囊肿,鉴别点为肾囊肿边缘光滑清晰,后方回声增高,肾癌无锐利光滑的边界,提高增益内部回声增多,后方无明显增高效应;彩色多普勒血流显像(CDFI)检查若显示肿瘤血管则更支持肾癌诊断,必要时超声引导穿刺活检可明确诊断。CT或超声诊断为肾囊肿时,除非有症状、钙化或疑有恶性外不作常规穿刺。

10、误诊为其他系统疾病

血尿、肾区肿块、腰部疼痛为典型的肾癌“三联征”,但此征在临床上多为晚期表现。大约1/3以上的肾癌患者伴有全身性症状,其中部分患者以肾外表现为首发症状。肾癌的肾外表现复杂多样:

①肾癌具有恶性肿瘤的一般特点,如乏力、消瘦、贫血、恶病质等。

②癌组织可产生致热原或某些代谢产物,影响机体而产生全身症状,如发热、食欲不振等。

③肾癌是有异位激素形成的肿瘤之一,其形成多种激素或激素样物质,可产生相应症状,如肾素引起高血压,红细胞生成素引起红细胞增多症,甲状旁腺素样激素引起高血钙,促性腺激素引起男性乳腺发育或性机能减退,女性则毛发增多、停经,糖皮质激素引起库兴综合征。

④肾癌容易发生血液转移,肺、脑、骨骼是常见的转移部位,有时局部无任何症状,而以转移灶为首发的临床表现。

⑤肾癌局部浸润压迫可产生相应症状,如肾静脉癌栓可引起症状性精索静脉曲张,腔静脉癌栓可引起下肢水肿等。(肿瘤科主任医生 李学)

咨询电话:010-87264942

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