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咳血

【概念】

咳血是指经咳嗽而出血之谓。故多痰血相兼,或痰中带有血丝。若痰少而血多,或大量出血,则称咯血。

咳血一名出于《内经》,《丹溪心法》称:“咯血”。《证治要诀》又称“嗽血”。其后,也有将咳血、嗽血、咯血细加分辨者,但无更大临床意义。应分辨者,却是医学文献中.有将咳血称作吐血的,如《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》:“烦咳者,必吐血”。因此后世有呕血、咳血不分,统称为吐血。尽管血皆从口而出,但病位不同,名称、概念上皆须严格区分。

【鉴别】

常见证候

外感咳血:突然咳痰带血,恶寒发热,咽痒,头晕头痛,胸痛;或鼻燥,口干,舌苔薄黄,脉象浮数;或舌苔薄白,脉象浮紧。

肺热壅盛咳血:咳痰色黄带血,咯血量多,血色鲜红,口干而渴,咽干痛,多伴有发热,胸胁引痛,急躁易怒,便秘溲赤,舌质红苔黄,脉弦滑数。

瘀阻肺络咳血:咳痰带血或吐血沫,心悸,咳逆倚息不得卧,胸闷刺痛,口唇青紫,面色晦滞,目眶黧黑,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉涩或弦迟结代。

脾肺气虚咳血:咳血久延不愈,血量较少,血色暗淡,咳嗽痰白,面色咣白,畏冷,神倦肢乏,心悸气短,声细懒言,纳少无味,大便溏,舌淡苔薄白,脉沉细弱。

阴虚火旺咳血:干咳少痰或痰粘难以排出,咯血鲜红,血多痰少,反复咯血不已。午后颧红,低热心烦,手足心热,咽干欲饮,盗汗乏力,或有遗精多梦,或有阴股间热,腰脊痛,舌质红,少苔或无苔,脉细数,两尺脉无力。

鉴别分析

外感咳血:本证多由素体肺阴不足,虚热内蕴,若感受风热、暑热、秋燥之邪,失于清解,内外热势相助,灼伤肺络,则发生咳血;或素体肺有实热,外感风寒之邪,风寒外束,阳气被郁,内郁之阳与丑市热相合,助长肺热化火,亦可灼伤肺络而咳血,此又称“寒包火证”。外感风热咳血,必有身热口渴;外感风寒咳血定见头痛恶寒,两者不难鉴别。外感风热咳血,桑杏汤主之;外感风寒咳血,麻黄人参芍药汤主之。

肺热壅盛咳血与外感风热咳血:前者多因外感六淫失于宣解,郁而化热,化火,化燥;或郁怒伤肝,肝郁化火,木火刑金;或因饮酒炙煿积热于胃,上熏于肺,以上诸因皆可致肺热壅盛,热伤肺络,火载血升,产生咳痰带血。肺热盛为主者,仅有咽干痛,口干渴,痰黄咳促等兼症;若如现急躁善怒,胸胁牵痛,口苦咽干者,则为肝火内盛。本证与外感风热咳血不同点为无恶寒发热,咽痒,脉浮等表证。治以清肺泻火,佐以止血,泻白散合十灰散主之。

肺热壅盛咳血与阴虚火旺咳血:阴虚火旺咳血多由素体阴虚,或热病后,酒色过度,致肾阴亏损,肾阴亏则火炎灼金,肺燥络损,故产生咳血。病之标在肺,本在肾。其证有肺阴虚与肾阴虚之分,皆属内伤虚损证范畴。肺阴虚为主者,仅有咳嗽气短,咽干,午后潮热.五心烦热,盗汗等表现;若兼肾阴亦不足,则有遗精多梦,腰脊痛等症;肾阴严重不足者,可有阴股间热,盗汗亦以两大腿内侧为著。本证之热为虚火,与肺热壅盛之实火不同;虚火为内伤真阴,真阴既伤,则阳无所附,虚火遂生,仅表现为低热、手足心热等,且多在午后发热;此同实火之热势高,烦渴便秘者不同。实火舌红苔黄,虚火舌红无苔;实火脉弦数有力,虚火脉细数无力,尤以两尺脉不足为肾火特征。阴虚火旺咳血,治以滋阴降火,百合固金汤主之。

脾肺气虚咳血与阴虚火旺咳血:二者皆属虚证,但前者咳血为气不摄血,后者咳血为虚火灼伤肺络。无火者咳血,血量少而色暗淡;有火者咳血,血量多而色鲜红。治疗皆用补法,前者脾肺双补,益气摄血,归脾丸加味;后者滋阴降火,宁络止血。

瘀阻肺络咳血:本证多为咳血病久,络伤血溢,肺内留瘀;或素患停痰伏饮,壅塞于肺.遂致肺内气壅血瘀,瘀阻肺络则络伤,血随痰而咳出,且多见血泡沫样痰。本证与其它各证不同点是:具有瘀血兼症,如唇紫,面色晦滞,日眶黧黑,舌生紫斑,脉弦涩等,方用金水六君煎加活血止血药治疗。

【文献别录】

《灵枢·经脉》:“肾足少阴之脉,……是动则病饥不欲食,面如漆柴,咳唾则有血,喝喝而喘”。

《医学六要》:“咳血非静养欲绝,不可与治,诸病皆然,此尤当慎者”。

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