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肺系病证辨治勾要

肺系病证首当辨其外感内伤,两者又有主客交浑的情况。外邪犯肺以宣通为主,内邪伤肺以肃降为顺,互有关联。治肺重在治气,但勿忘治血。肺病阴伤者多,进而阴伤气耗,阳虚者少,阴伤及阳可见肺阳虚证。临证既应辨清寒热虚实,又要识其兼夹与转化。上盛下虚,肺肾同病者难治。还要重视肺病与他脏的整体关系。

外感内伤可以交浑为病

肺受气于天,吸清呼浊,内为五脏华盖。故外感六淫多先伤肺,内伤诸邪亦多干肺,这是不同于其他诸脏之处。为此,临证首当辨其外感、内伤。但进而言之,两者又有主客交浑并见的情况。如虚体感冒有气血阴阳之别,不同于一般感冒应用辛温、辛凉之剂。气虚者当补气以固表;血虚者应养血以助汗,此即夺血者无汗之意也;阴虚者滋阴以为汗;阳虚者助阳以透汗。它如肺痨本在阴虚,但在阴虚的基础上可见痰热(火)、痰浊。笔者曾见一例支气管结核患者,每逢秋季则发咯血,表明内燥与外燥互有关联,内外相引发病。肺炎虽然多属风温,但与内伤宿疾也有密切关系。曾见一例李姓患者,近五年来均有发病,证见胸痹症状,不同于一般的风温,与其素体痰浊偏盛极有关系。于此可知,外感未必皆实,内伤未必皆虚。概言之,与禀赋不强、体质差异、原有宿疾均有密切关系。临证必须根据其主次缓急辨治。特别要厘清证似外感,实属内伤,或证似内伤,实为外感的表象,如成人斯蒂尔病、无名热;湿温“午后身热,状若阴虚,病难速已”的假象(《温病条辨》),以免误判。

外邪犯肺以宣通为主,内邪伤肺以肃降为顺,两者互有关联

在正常情况下,肺气的宣通与肃降,升降相因,是其本能,若肺失宣通或肺失肃降则为病。但肺气不宣与肺失清肃两者又互有影响。外邪犯肺,邪闭肺气,则肺气不能宣通,内邪伤肺,肺气不利,则不能肃降。故治外当以宣通为主,治内应以肃降为顺。《医宗必读》说:“治表者,药不宜静,静则留连不解,变生他病。故忌寒凉收敛,当予辛甘散邪。”与“治上焦如羽,非轻不举”有异曲同工之妙。若妄予清降之品反致遏邪,甚则“久咳成劳”,变生他病。既往曾见一例久咳患者,前医投补肺润肺之品,反见咳重声哑,乃用三拗汤加味,宣肺透邪,两诊即愈。据此,可以认为外感咳嗽即使久延,只要没有明显的风热、燥邪、肺火、痰热证候,俱应以宣散为第一要着。

肺失肃降久延可见邪热乘肺,肺气上逆。外因风热燥邪上受,或寒郁化热;内因肺火(实、虚),邪热壅肺。既可见于外感新病,也可因内伤慢病久延所致。治疗应以清肃为大法,药用桑皮、前胡枇杷叶、旋覆花苏子等。病因风热者清散,风燥者清润,肺火盛者清肺降火,痰热内炽者清肺化痰。切不可妄用辛热宣散之品,而致助热伤津。如薛立斋论咳嗽说:“有肺伏火邪,腠理不闭,风邪易乘,遇感频发者,当兼清火,若数行解散,则重亡津液。”即系指此而言。

肺失宣通与肺失清肃虽然病理表现有别,但又相互为患。如外感风寒郁肺化热,而表寒未解,或因平素肺有蕴热,外受风寒,表现外寒内热(寒包热)证者,治当宣肃并施。属于表寒外束,肺热内郁,多取麻杏石甘汤麻黄石膏并用,量其寒热的主次配伍;属于肺经痰热素盛,复加外寒束表者可用定喘汤,麻黄与黄芩知母之类合用。

治气为主,同时勿忘治血

肺为多气少血之脏,主一身之气,升降互动,出入有序,故外感内伤诸病,无不先伤肺气。此即内经所说“诸气膹郁,皆属于肺”是也。故治肺重在治气,用药宜辛,但证有虚实,治非一端。实者用辛苦温开泄肺气,药如麻黄、桂枝杏仁紫菀生姜;虚者用辛酸甘法敛补肺气,药如人参甘草白芍五味子乌梅。具体言之,肺实当泻肺泄壅,药如葶苈子、桑皮、莱菔子等,肺虚当温润柔养,药如沙参麦冬玉竹百合、款冬等。

另一方面又当注意治气勿忘治血。因血随气行,气滞则血瘀,气虚则血涩,气热则血溢,气寒则血凝。特别是诸多慢性肺病,多有久病入络的共性,络痹血瘀尤为多见。就外感急性病而言,如大叶性肺炎、肺脓肿、支气管扩张等病引起的咳血咯血,用凉血止血法难效者,采用祛瘀止血法,出血能止。既往曾遇到一例肺结核反复咳血的患者,用一般常法无效,审其血出紫暗有块,并见胸痛、发热等瘀象,用血府逐瘀汤花蕊石、失笑散、三七、醋大黄之类血竟得止。证实了离经之血阻滞络脉,血行不畅,即为瘀血,可致出血不止的说理,是符合临床实际的,但辨证必须精准。又如病属风温范畴的肺炎,在恢复期,病灶消散缓慢者,加祛瘀活血通络药,如桃仁红花郁金、三七、旋覆花、茜草根,可以加快炎症的消散和吸收。它如支饮喘咳病久,邪实正虚,肺肾俱伤,痰饮阻肺,肺气不利,不能宣布津液,“血不利则为水”,治理调节心血的运行。症见咳逆倚息不得卧,其形如肿,心慌动悸,心下痞坚,面色黧黑,舌质紫蓝,脉来结代不调,颇类现今所指的慢支、肺气肿、心衰重症,有水肿、肝大、紫绀者。治疗可在补肺纳肾、温阳化饮的基础上,配合理气活血化瘀通脉药,如桃仁、红花、丹参泽兰苏木马鞭草姜黄、郁金、沉香水蛭等祛瘀活血。

肺病阴伤者多,阳虚者少

肺为娇脏,其性清虚而喜濡(煦)润,不耐寒热,易受内外之邪侵袭而为病。故肺之虚证多以阴伤为主,如丹溪说:“痨瘵主乎阴虚”。临床多见在阴伤的基础上,进而气虚,表现阴伤气耗之证,且应注意因病而异,区别阴伤与气虚的主次,及其动态变化,把握其兼夹。阴伤者每兼痰热、郁火;气虚者多夹痰湿、浊瘀,当兼顾并治。鉴于肺之阴伤气耗证多在久病的基础上形成,还当结合原发疾病治疗。用药宜轻柔濡润,不宜辛香燥热,亦忌厚味滋填。药如沙参、麦冬、玉竹、百合、鳖甲、知母、太子参西洋参等。至于肺阳虚证,多在久病迁延,阴伤及阳的基础上转化成为肺痿虚寒证,表现为肺气虚冷,咳吐浊唾涎沫,治当温肺益气,辛甘助阳,用甘草干姜汤之类。这类病变涉及现今肺纤维化、肺硬变、肺不张等。临床虽较少见,但不可忽视。

注意寒热虚实之间的兼夹与转化

临证辨清寒热虚实,识其不同病性,是治病求本的依据。肺实多为感受外邪,痰瘀气壅,治当祛邪利气、化痰消瘀,寒者温宣,热者清肃。肺虚多属阴伤气耗,治当滋阴补气。临证必须注意随着疾病的发生发展演变,每见寒热错杂,虚实相兼的情况。如客寒包热,肺有伏热,寒邪束表,又当解表清里,宣肺化痰。药用麻黄、细辛、干姜配合石膏、黄芩;若肺气虚弱,痰浊壅盛,久病络瘀并见者,酌配人参、黄芪、葶苈子、苏子、白芥子、桃仁、红花、广郁金等。

上盛下虚,肺肾同病者难治

“肺为气之主,肾为气之根。”因肺气根源于肾,肾能助肺纳气,故有“肺主出气,肾主纳气”之说。喘咳病因痰邪壅肺,肺气上逆者,属于肺实之证;肺气虚弱或肾虚不能摄纳肺气,以致肺不主气,肾不纳气者,属于肺和肾的虚证。在肺有实有虚,但以实证为多见,其虚者则常关系到肾,所以对喘证的概念是“在肺为实,在肾为虚”。

若临证见到肺实和肾虚并见的夹杂证候,称为“上盛下虚”。多见于痰饮、喘哮、慢支、肺气肿、肺心、心衰因感染而诱发的病例。由于病多反复久延,肺肾两虚,肺气虚则气不化津而为痰,肾气虚则水泛成痰,或因脾肾阳气俱虚而致痰饮(寒痰、痰浊)上逆蕴肺;甚则表现肾阳虚于下,痰热阻于上,或肾阴虚于下,痰浊壅于上的情况,不但上实与下虚并见,而且寒与热也是错综为患。由于正虚极易复感外邪,引起急性发作或加重,以致盛者愈盛,虚者愈虚,发生喘脱危候。

所谓“上盛”是指痰邪壅阻肺气的一类证候,如喘咳气逆,痰多,喉中痰鸣有声,胸闷不能平卧。在具体表现上还有痰饮(痰浊)和痰热的不同,或伴有外感形证。所谓“下虚”主要是指肾不纳气的一类证候,如气喘动则为甚,短气不足以息,呼多吸少,吸气不利,面浮足肿。甚则出现心肾阳气虚衰的重证,全身水肿,腹大,面唇青紫,头汗,足冷,烦躁不安,或神昧不爽,脉沉细数,模糊不清,或见结代。但亦有表现阴气衰竭,症见咳呛气促,面部潮红,心烦内热,汗出粘身,口干舌红少津,脉细数者。

对于“上盛下虚”证的治疗要点有三:(1)疏泄其上,补益其下。一方面疏邪利肺,泄降痰浊。寒饮伏肺者温化,痰热蕴肺者清化,痰气壅结者泻肺逐痰,降气开结。另一方面补肾纳气。阳虚者温养,阴虚者滋养。(2)要衡量上盛与下虚的主次轻重,寒热的错综互见,正确区别标本缓急,适当处理,酌情兼顾。(3)对危脱重证表现心肺阳气衰于上,肾阳竭于下,孤阳浮越者,当回阳救逆,如阴阳俱竭者,应救阴回阳。

治疗“上盛”祛痰利气的常用药物有:苏子、款冬花、紫菀、白前、旋覆花、法半夏、橘红等;痰浊壅实者配白芥子、莱菔子、葶苈子;寒饮偏盛者配干姜、细辛、桂枝;痰热蕴肺者酌配桑白皮、海蛤粉、黄芩、知母、瓜蒌霜、天花粉射干、雪羹汤(荸荠、海蜇)之类;气逆于上者酌用紫石英磁石代赭石、沉香以镇纳之。治疗“下虚”补纳肾气的常用药物有:山萸肉、熟地、胡桃肉、紫河车、五味子、冬虫夏草诃子;肺肾气虚者合人参、党参、黄芪;肾阳虚甚酌配制附子肉桂补骨脂钟乳石鹿角(胶)、蛤蚧;阴虚明显者酌配生地、麦冬、天冬、玉竹、沙参、龟板胶、当归等。

在处方的选用方面,肾阳虚而痰邪壅肺者,可仿苏子降气汤,据证酌配温化或泻肺逐痰药,并可另吞姜半夏、紫河车、沉香粉剂;肺肾阴虚而痰壅于上者可仿金水六君煎,痰盛者可参入祛痰利气类药,痰热者伍以清化药。属于下虚为主的则当补肾纳气,参以祛痰利气类药物,肾阳虚者用右归丸(饮)、金匮肾气丸;水泛成肿者取济生肾气丸;肾阴虚者用左归丸(饮)、麦味地黄丸。喘促严重者予人参胡桃汤、参蛤散,配合重镇纳气类药。见亡阳喘脱者,用参附龙牡汤,另吞黑锡丹;如阴气衰竭者予生脉散,阴阳俱竭者当同时兼顾。

重视肺与他脏的整体关系

肺气贯百脉而通它脏,病则互为影响。肺脾同病,脾虚气弱,土不生金,治当培土生金,药如参苓白术散;其实者脾湿生痰,上干于肺,治当燥湿化痰,如平胃二陈汤。肺肾同病,阴虚当保肺滋肾,用百合固金汤,夹痰热者佐以清化;气虚应补肾纳气用右归丸,夹痰饮者佐以温化。肝肺同病,木火刑金,当清肺泻肝,用加减泻白散;金不制木者,应清金制木,滋肺平肝,用沙参麦冬汤。肺心同病,治节无权,心肺阳虚当温阳益气,用补肺汤、参附汤;若见气滞血瘀,则应佐以活血通脉;如肺热传心,则当清心开窍,用清营汤、安宫牛黄丸。

咨询电话:010-84132590

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